Изгаряне, Компетентно за здравето на iLive
Изгарянето е съвкупност от дисфункции на различни органи и системи в резултат на обширни изгаряния. Изгарянето има следните периоди: изгарящ шок, остра изгаряща токсимия, период на гнойно-септични усложнения и възстановяване.
Остра токсемия
След облекчаване на шока от изгаряне (обикновено 2-3 дни след нараняване), в резултат на резорбция на течност от лезията, в съдовото легло се натрупва голямо количество токсични вещества - продукти от разпадане на тъканите и бактериална флора. С други думи, изгарянето с некротична тъкан става източник на интоксикация за тялото. По-голямата част от токсичните вещества влизат в кръвта през първата седмица, когато се разиграва подробна картина на тежка интоксикация. През тези периоди обемът на циркулиращата плазма се увеличава и броят на циркулиращите еритроцити продължава да намалява поради тяхното унищожаване и потискане на хемопоезата на костния мозък. Анемията се развива 4-6 дни след нараняване. Транспортът на кислород е значително намален поради анемия. Кръвното налягане варира в рамките на нормалните стойности, при малка част от пациентите се наблюдава умерена хипотония. С електрокардиографско проучване се разкриват признаци на миокардна хипоксия, а при възрастни и изтощени пациенти - циркулаторна недостатъчност. Във връзка с нарушение на вентилационната функция на белите дробове, увеличаване на задуха и увеличаване на отделянето на въглероден диоксид, често се развива дихателна алкалоза. Настъпват чернодробни дисфункции. Работата на бъбреците се нормализира, но стойността на плазмения поток и скоростите на гломерулна филтрация остават ниски; разкриват недостатъчност на бъбречната осморегулаторна функция.
Болестта на изгарянията се характеризира с делириум, халюцинации, безсъние, често се появява двигателно вълнение. Пациентите са дезориентирани във времето и пространството, опитвайки се да станат от леглото, да откъснат превръзките. Честотата на психичните разстройства е пряко пропорционална на тежестта на нараняването на изгарянето: ако при повърхностни изгаряния интоксикацията делириум е рядкост, то при дълбоки лезии, надвишаващи 20% от телесната повърхност, това се случва при 90% от жертвите. Злоупотребата с алкохол преди нараняване допринася за най-тежкия и продължителен делириум.
Изгарянето често се усложнява от пневмония. В този случай състоянието на пациентите се влошава рязко, телесната температура се повишава, има кашлица, задух, цианоза. В белите дробове се чуват влажни хрипове. Двустранната пневмония често води до развитие на дихателна недостатъчност, една от най-честите причини за смърт. Комбинацията от тежки изгаряния на кожата с инхалационна травма, когато пневмонията се развива в ранните стадии при всички пациенти (2-4 дни след нараняване) се счита за особено неблагоприятна.
Стомашно-чревните язви са сериозно състояние, което често придружава състояние като изгаряне. В този случай появата на повръщане, напомнящо на „утайка от кафе“, или тъмни смолисти изпражнения показва остро или продължаващо кървене от язви или ерозии на стомашно-чревния тракт. Много по-рядко те са придружени от перфорация на стомаха или червата. Общото тежко състояние на жертвата елиминира симптомите на „остър корем“, в резултат на което това усложнение често се разпознава твърде късно.
При обширни изгаряния често се появяват токсичен миокардит и хепатит. Това се доказва от повишаване на серумните нива на трансаминазите и билирубина. Разграждането на протеина и отделянето на азот в урината се увеличават, има изразени нарушения на водно-електролитния баланс.
През този период апетитът е намален, чревната двигателна функция е нарушена, летаргия или двигателна възбуда с признаци на интоксикационен делириум, зрителни и слухови халюцинации и нарушения на съня. Степента на интоксикация зависи от естеството на увреждането на тъканите. Най-трудният период на токсемия настъпва при наличие на влажна некроза с нагнояване на рани от изгаряне. Когато е сухо, интоксикацията е много по-слабо изразена. Продължителността на този период на изгаряне е 7-9 дни.
Периодът на гнойно-септични усложнения
Този период на изгаряне следва остра токсикозия, но често е трудно да се направи граница между тях. Обикновено започва 10-12 дни след получаване на изгаряне и съвпада с нагнояване на раната и началото на отхвърляне на нежизнеспособни тъкани. Този период се наблюдава и при обширни изгаряния от IIIA степен в случай на тежко нагнояване на рани. Продължителността на този период или до зарастването на рани от изгаряне или затварянето им с автотрансплантати, или до смъртта на жертвата.
Гноен процес при рани е придружен от тежка системна възпалителна реакция и сепсис. Продължителността на фебрилното състояние е средно 2-3 седмици, но в случай на усложнения може да бъде 2-3 месеца. След отхвърляне на изгарящата краста, телесната температура обикновено намалява с 1-1,5 ° C. Общото състояние на пациентите остава тежко, те се оплакват от постоянна болка в местата на изгаряния, лош сън, загуба на апетит, раздразнителност, настроение, често плачливост. Анемията нараства, сред причините, поради които трябва да се отбележи унищожаването на еритроцитите, инхибирането на еритропоезата, инфекциозни усложнения, кървене от гранулиращи рани, язви и ерозии на стомашно-чревния тракт. При тежки изгаряния се развива неутрофилия с преобладаващо увеличение на броя на прободните неутрофили (до 30%) и появата на младите им форми. Еозинът и лимфопенията се считат за неблагоприятен признак. Броят на левкоцитите леко намалява след отхвърлянето на нежизнеспособни тъкани. При тежки пациенти се установява токсична гранулираност на левкоцитите. Налице е постоянна загуба на тъканни и серумни протеини, достигаща 80 g/ден или повече. Прогресивната хипопротеинемия служи като прогностично неблагоприятен признак. Хипоалбуминемията и увеличаването на броя на глобулиновите фракции отразяват активността на инфекцията на раната и показват нарушение на процесите на протеинов синтез и ресинтеза. Пряко потвърждение на сепсиса е растежът на микроорганизми при засяване на кръв върху хранителни среди.
В стадия на сепсис инфекциозните усложнения са много разнообразни: възможно е развитието на пневмония, бронхит, флегмон, абсцеси, артрит. Храносмилателните разстройства са често срещани, особено стомашно-чревни парези. Изгарянето се усложнява от образуването на остри (стрес) язви на Kurling, които често са придружени от кървене и перфорация в коремната кухина.
С развитието на тежък сепсис състоянието на изгореното се влошава значително: съзнанието е объркано, ориентацията в околната среда е нарушена, кожата става иктерична, кръвоизливите и петехиалният обрив не са необичайни. Изгарянето се характеризира с образуването на метастатични абсцеси в подкожната мастна тъкан, мускулите и вътрешните органи. Треската има забързан характер, реагира слабо на лекарствената терапия и е придружена от студени тръпки и обилна пот.
При сепсис бързо се развиват персистираща хипохромна анемия, хипопротеинемия, тежка левкоцитоза, повишени концентрации на остатъчен азот и серумен билирубин. В урината се откриват еритроцити, левкоцити, отливки, протеини. Високата левкоцитоза и изместването на левкоцитната формула наляво преди появата на миелоцитите показват активността на инфекциозно-токсичен фактор с останалата реактивност на организма, докато еозино- и лимфоцитопенията се считат за неблагоприятни признаци.
Ако в рамките на 1,5-2 месеца загубената кожа не бъде възстановена чрез операция, изгарянето се превръща в изтощение, което води до изразени дистрофични промени във вътрешните органи, дълбоки метаболитни нарушения и рязко потискане на защитните сили на организма. Пациентите развиват рани от залежаване, различни усложнения от сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната и нервната системи. Загубата на тегло достига 25-30%. При изтощение от изгаряне репаративните процеси в раните рязко се забавят или липсват. Гранулацията е бледа, стъкловидно, със сиво покритие и голямо количество гнойно отделяне. Често раните показват хематоми, вторична некроза, разпространяващи се в области със здрава кожа. От раните се засяват гнилостна анаеробна микрофлора, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.
Обширните гнойни рани са причина за постоянна интоксикация, хипопротеинемия и треска. При пациентите се развива неповлияване, имунитетът намалява и изтощението прогресира. Получените рани от залежаване достигат големи размери. Изгарянето често е придружено от появата на гноен артрит, мускулна атрофия, скованост на ставите и контрактури. Курсът на изтощение се усложнява от увреждане на вътрешните органи с развитието на тежък сепсис, който се превръща в непосредствена причина за смъртта.
Продължителността на периода на гнойно-септични усложнения се определя от продължителността на съществуването на рани от изгаряне. С успешното възстановяване на загубената кожа чрез операция, пациентът започва бавно, но сигурно да се възстановява: треската постепенно преминава, сънят и апетитът се подобряват, анемията и хипопротеинемията изчезват, а функциите на вътрешните органи се нормализират. Пациентите бързо наддават на тегло, стават по-активни, което показва началото на последния период на изгаряне.