Издание 42018 Хепатит С - Актуални насоки
Тази година бяха актуализирани европейските насоки и препоръките на Асоциацията на резидентните гастроентеролози (bng). Настоящото допълнение към насоките на Германското общество по гастроентерология (DGVS) все още е дълго време.
Причината за актуализацията беше одобрението на нови лекарства за Европейската асоциация на специалистите EASL и за bng значителните промени в цените на лекарствата преди няколко месеца. DGVS актуализира своите насоки за S3 през 2017 г. На фона на това, че след консенсусната конференция бяха одобрени нови лекарства, които не могат да бъдат разгледани по методологични причини, добавка за терапията трябва да бъде представена „скоро“, според DGVS на нейния уебсайт.
Насоките на EASL, публикувани на годишния конгрес през пролетта, се отклоняват в някои точки от препоръките на Германия. Например, софосбувир/велпатасвир/воксилапревир се препоръчва за пациенти, които не са лекувани с GT3. Германските експерти са много критични към тези различни препоръки. Поради тази причина в следващата статия са разгледани само немските препоръки на bng.
индикация
| Генотипиране на анти-HCV, HVC-RNA, HCV |
| HBsAg, анти-Hbc |
| Анти-HAV |
| ХИВ серология |
| GOT, GPT, GGT, AP |
| Билирубин, INR, албумин |
| Насищане на трансферин (или феритин) |
| Креатинин (U-Stix) |
| Hb, левкоцити, тромбоцити |
| Холестерол, триглицериди |
Таблица 1 Основна лаборатория преди HCV терапия съгласно препоръките на bng
Както и преди, в Германия няма препоръки за приоритизиране на терапията. По принцип всеки пациент с хроничен хепатит С може да бъде лекуван. Съществува и политическа воля за изкореняване на хроничния хепатит С в Германия до 2030 г. Въпреки това - според bng - решението за лечение трябва да бъде внимателно проверено във всеки отделен случай. Причини срещу терапията по време на решението могат да бъдат:
- липса на придържане към терапията
- неконтролирана консумация на алкохол
- значително намалена продължителност на живота поради съпътстващи заболявания
- Отказ на пациента от лечение
- Причини, които говорят в полза на лечението по-рано, отколкото по-късно, са:
- напреднала фиброза
- повишен риск от прогресия
- екстрахепатални прояви на хепатит С
- Съпътстващи заболявания, които потенциално могат да бъдат свързани с HCV инфекция
- Дейност в медицински/сестрински професии
- Повишен риск от предаване
Заместителната терапия при употребяващи наркотици не е причина да се отказва терапия, дори ако се използва като добавка. По-високата възраст по принцип не говори против терапия, но очакваната полза трябва да бъде внимателно преценена във всеки отделен случай.
специални случаи
Бременността е единственото абсолютно противопоказание за лечение. Бъбречната недостатъчност или диализата вече не са проблем, не трябва да се използва само софосбувир. Понастоящем има обещаващи данни за лечението на остър хепатит С, но лекарствата за остра инфекция не са одобрени, което крие риск от съдебно производство. При декомпенсирана цироза трябва да се вземат предвид чернодробната функция и MELD резултатът. Ако резултатът по MELD е по-висок, може да е по-евтино за лечение след чернодробната трансплантация. Ако няма възможност за трансплантация, хепатит С трябва да се лекува в съответствие с bng, въпреки че дългосрочната полза не е сигурна при MELD> 19-23. За пациенти с B/C MELD Tab.2 Препоръки за пациенти, които не са лекувани с цироза
При нелекувани преди това пациенти без цироза и без значително бъбречно увреждане стандартно е GT1-6 глекапревир/пибрентасвир за 8 седмици или софосбувир/велпатасвир за 12 седмици. С GT1b или GT1a, Grazoprevir/Elbasvir може да бъде избран по икономически причини със същата ефективност. Sofosbuvir/Ledipasvir 8 седмици може с GT1 или 4 с HCV-RNA 90%. Няма директни проучвания за тези нови DAA. Следователно ефективността на тези вещества може да се разглежда като еквивалентна.
Ако има няколко еквивалентни възможности за терапия, трябва да се използват допълнителни аспекти, за да се разграничат отделните възможности за терапия:
- продължителността на терапията,
- необходимостта от използване на рибавирин,
- еднократен или многократен дневен прием на таблетки и количеството таблетки,
- евентуално по-сложната лабораторна диагностика като тестване за вирусна резистентност,
- цената.
По отношение на икономическата ефективност, по-кратките терапии обикновено са по-рентабилни от по-дългите терапии. Настоящо изключение от септември 2017 г. е комбинацията от GZR + EBR за 12-седмична терапия. Подробни обяснения на индивидуалните терапевтични режими са дадени в настоящите насоки S3 на DGVS.
Предварително лекувани, без цироза
Таблица 3 Препоръки за пациенти с GT3, предварително лекувани с IFN, рибавирин +/- софосбувир
За пациенти, които са били предварително лекувани с интерферон + рибавирин или софосбувир или софосбувир + рибавирин, се прилагат същите препоръки, както за пациенти, които не са лекувани с изключение на GT3. За глекапревир/пибрентасвир се препоръчва удължаване на терапията до 16 седмици; за софосбувир/велпатасвир трябва да се обмисли допълнително приложение на рибавирин.
За препоръки относно пациенти, лекувани с DAA, вижте по-долу.
Компенсирана цироза GT1/2/4
Таблица 4 Препоръки за компенсирана цироза GT1/2/4
В случай на компенсирана цироза, продължителността на терапията за софосбувир/велпатасвир е точно 12 седмици за пациенти без цироза. Същото се отнася и за гразопревир/елбасвир в GT1b. За разлика от това, гразопревир/елбасвир не трябва да се използва с GT1a и първоначално натоварване на вируса> 800 000 IU/ml и/или NS5A резистентност.
Компенсирана цироза GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | 12 |
| GLE + PIB (Maviret®) терапия наивна | 12 |
| GLE + PIB (Maviret®) предварително обработени | 16. |
Раздел 5 Препоръки за компенсирана цироза GT3
Тези пациенти са особено трудни за лечение. Препоръчва се същата продължителност на терапията за софосбувир/велпатасвир, степента на SVR от 97% без цироза до 91% с цироза (без рибавирин). Ако се добави устойчивост на NS5A (особено Y93H), скоростта на SVR пада до 84%. В тази специална ситуация тестът за резистентност преди началото на терапията и допълнителното приложение на рибавирин могат да помогнат. Честотата на SVR за глекапревир/пибрентасвир е била 98% при нелекувани пациенти (12 седмици) и 96% при предварително лекувани пациенти (16 седмици).
Компенсирана цироза GT5/6
| Epclusa® | 9 996,65 евро | 29 989,95 евро | |
| Harvoni® | 14 995,00 евро | 29 990,00 евро | 44 985,00 евро |
| Maviret® | 14 995,00 евро | 29 990,00 евро | 44 985,00 евро |
| Sovaldi® | 16 808,56 евро | 50 425,68 евро | |
| Vosevi® | 20 036,23 евро | 60 108,60 евро | |
| Zepatier® | 8 666,67 евро | 26 001,00 евро | |
| Дадената тук информация е внимателно подготвена. Въпреки всички усилия не можем да гарантираме коректността на предоставената информация! | |||
Таблица 6 Наличен преглед на цените HCV-DAA (договорите за отстъпка не са взети предвид) Към 08/2018
Налични са малко данни за тези съзвездия. Поради това се препоръчва да се използва в съответствие с одобрението 12 седмици софосбувир/велпатасвир или глекапревир/пибрентасвир.
Декомпенсирана цироза
Употребата на HCV протеазни инхибитори обикновено е противопоказана. Софосбувир/велпатасвир 12 седмици, вероятно с рибавирин, може да се има предвид, при условие че бъбречната функция е достатъчна. Такава терапия трябва да се провежда само в тясно сътрудничество с трансплантационен център.
Предварително лекувани пациенти с DAA
Преди започване на повторно лечение след неуспех на DAA се препоръчва определяне на генотип за изключване на нова инфекция и анализ на резистентност. Voxiplaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir са одобрени за повторна терапия след неуспех на DAA. В случай на комбинации, различни от индивидуални решения, има смисъл да се получи второ мнение. Не се препоръчва първичен анализ на резистентност преди началото на терапията или след неуспех с интерферон/рибавирин плюс телапревир или боцепревир или интерферон/рибавирин плюс софосбувир.
Рибавирин
Рибавирин е нуклеозиден аналог, чийто точен механизъм на действие във връзка с терапията на хепатит С е неизвестен. Употребата на рибавирин може да се обмисли при:
Пациенти без/с компенсирана цироза Дете А при пациенти, лекувани с интерферон, HCV GT3 и по-специално релевантна резистентност към NS5A. Тук SVR12 под софосбувир/велпатасвир е с 10% по-нисък и се препоръчва добавяне с рибавирин.
Пациенти с декомпенсирана цироза Дете B/C MELD 22 ноември 2020: Скрининг за хепатит B и C нова част от здравния преглед
Хепатит С.
22 ноември 2020: Публикувано допълнение към насоката S3
Информационен център
Нарушения на съня и техните неврологични причини