Изборът на правилния антикоагулант

Човешкото тяло поддържа баланса между образуването на тромби и тяхното разпадане. Този баланс се поддържа от взаимодействието между тромбоцитите (тромбоцитите) и съдовия ендотел, коагулационната каскада и фибринолитичната система.

изборът

В основата коагулационна каскада съществува вътрешният път (пътят на контактно активиране) и външният път (пътят на тъканния фактор). Тези две на пръв поглед независими пътища играят роля при превръщането на фактора на коагулация X в Xa, което е началната точка на общия път на коагулация.

Общият път превръща протромбина в тромбин, който действа като катализатор при образуването на тромбин и в крайна сметка стабилизира тромбоцитите за образуването на тромбин.

Антагонисти на витамин К (Варфарин) са единствените представители на този клас лекарства, предназначени за човешка употреба. Поради честите усложнения след прилагането на антивитамин К антикоагуланти, като кръвоизлив, често наблюдение на INR (International Normalized Ratio) и ограничения терапевтичен индекс, беше необходимо да се намерят антикоагуланти с по-висок профил на безопасност.

Нови антикоагуланти включват: директни тромбинови инхибитори (Dabigatran) и инхибитори на фактор Ха (Rivaroxaban, Apixaban), с основната цел да блокират определени точки в коагулационната каскада.

Класификация на антикоагулантите:

1. Антагонисти на витамин К (варфарин, аценокумарол)

Блокира витамин К-епоксид редуктаза, предотвратявайки образуването на активни фактори на коагулацията, зависими от витамин К.
Първоначален протромботичен ефект чрез блокиране на протеини S и C, с късен антитромботичен ефект чрез инхибиране на коагулационните фактори II, VII, IX, X.

индикации:

  • дългосрочно лечение след тромботично събитие
  • профилактика на тромботични епизоди при високорискови пациенти (следоперативни, предсърдно мъждене, изкуствени клапи)

Ако се налага бърза антикоагулация, поради първоначалния протромботичен ефект се препоръчва едновременно приложение с бързодействащ, парентерален антикоагулант, с прекратяване след поставяне на терапевтичната цел и стабилно състояние на пациента за 24 часа.

Администрация:

Странични ефекти:

Рискови фактори, свързани с кървене:
• старост
• съпътстващи заболявания (неоплазма, хронично бъбречно заболяване, чернодробна недостатъчност, хипертония, консумация на алкохол, едновременно лечение с антитромбоцитни средства)
противоотрова при предозиране на варфарин: витамин К (фитоменадион), приложение на прясно замразен или концентриран протромбинов комплекс.
Рекомбинантният фактор VIIa е възможен обратим агент, бързо намаляващ стойността на INR, но без ефект върху клиничната картина.

2. Хепарин:

Антитромбин III е пептид, който инхибира факторите, активиращи тромба. Лекарствата, които подобряват функцията на антитромбин III, се използват като антикоагуланти.

А. Нефракциониран хепарин

Той се свързва и подчертава ефекта на антитромбин III, променяйки конформацията на фактор Ха, което води до инхибиране на фактор Ха и IIа. По-нисък инхибиторен ефект върху фактори IXa, XIa, XIIa.

индикации:

  • лечение и профилактика на дълбока венозна тромбоза
  • профилактика на венозна тромбоза при предсърдно мъждене
  • лечение на дисеминирана съдова коагулация (CID)

Администрация:

Терапевтичният ефект е почти моментален при интравенозно приложение и при подкожно приложение при 20-60 минути.
Не се изисква корекция на дозата при бъбречно увреждане.

Странични ефекти:

Антидот: протамин сулфат, дозиран според приложената доза хепарин (1 mg протамин на 100 единици хепарин).
Индуцираната от хепарин тромбоцитопения изисква прекратяване на лечението и използване на друг клас антикоагуланти.

Б. Хепарин с ниско молекулно тегло (Далтепарин, Еноксапарин, Тинзапарин)

Те имат по-предсказуемо съотношение доза-ефект в сравнение с нефракционирания хепарин.

Администрация:

Максималният ефект е 2-4 часа след подкожно приложение.
Изисква намаляване на дозата поради предимно бъбречно елиминиране.
Въпреки че терапевтичното наблюдение не е рутинно показано при пациенти със затлъстяване с бъбречно увреждане или съмнение за предозиране, антифактор Ха трябва да се дозира 4 часа след приложението на лекарството.

Странични ефекти:

  • Остър кръвоизлив: честотата на този неблагоприятен ефект се увеличава с цел употреба: профилактичен (1,5-1,7%), терапевтичен (2%) и остър коронарен синдром.

Антидот: Протамин сулфатът може да има ефект върху 60% от антикоагулантната доза (1 mg на 100 антифакторни Xa единици в рамките на 8 часа след приложение; впоследствие могат да бъдат приложени 0,5 mg на 100 Xa антифакторни единици). Криопреципитат или прясно замразена плазма при тежко кървене.

3. Инхибитори на фактор Ха (Apixaban, Rivaroxaban)

Инхибира фактор Ха, първият участник в общия път на коагулация, зависим от дозата ефект. В същото време те имат инхибиторен ефект върху активирането на протромбиназата.
Индиректните инхибитори, Фондапарин, са противопоказани при бъбречна недостатъчност, увеличавайки риска от кървене.

индикации:

  • профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза
  • профилактика на емболия при неклапно предсърдно мъждене
  • терапевтична алтернатива при индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Няма параметри за мониторинг, специфични за този терапевтичен клас. Продължителни, зависими от дозата aPTT и TP могат да присъстват 1-4 часа след приложението на директни инхибитори (Rivaroxaban).
Предозирането е свързано с увеличаване на TP. Антифактор Ха може да се използва за наблюдение и проверка на предозиране на инхибитори на фактор Ха.

Странични ефекти:

Няма антидот специфични. Може да се използва рекомбинантен фактор VIIa и прясно замразена плазма.

4. Директни тромбинови инхибитори (Dabigatran, Argatroban, Bivalirudin)

индикации:

  • профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза и остър коронарен синдром
  • профилактика на тромбоза при неклапно предсърдно мъждене
  • терапевтична алтернатива при индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Dabigatran се използва за лечение на дълбока венозна тромбоза при пациенти, получаващи едновременно парентерално антикоагулантно лечение в продължение на поне 5 дни и при лечение на тромбоза, вторична на неклапно предсърдно мъждене.

Администрация:

мониторинг:

Тромбиново време и тест за Екарин, с приложимост при спешни случаи; Тест за хемоклот по-малко достъпен.
aPTT може да се използва в рутинната практика за проследяване на ефекта от директния инхибитор на Ха: нормалната стойност изключва високите дози антикоагуланти, но високите стойности не са непременно корелирани със степента на коагулопатия, индуцирана от този клас лекарства.

Странични ефекти:

  • Дозозависим стомашно-чревен или вътречерепен кръвоизлив, по-често при пациенти над 75-годишна възраст.

Няма антидот специфични; може да се използва масово преливане на еритроцити или прясно замразена плазма, последната вероятно ще бъде неефективна поради съдържанието на фактор II и инхибирането му от този антикоагулант.
Кръвоизлив при пациент с бъбречно увреждане след лечение с Dabigatran може да отговори на хемодиализа.

5. Фибринолитици (стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, активатор на тъканния плазминоген)

Антитромботичният ефект се получава чрез превръщане на неактивен плазминоген в активирана плазма, която разгражда фибриновата матрица с роля в стабилизирането на тромба.
Alteplaza, немодифицирана форма на човешки плазминогенен тъкан активатор и Reteplaza с Tenecteplaza, модифицирани форми на човешки плазминоген тъкан активатор са най-използваните класове.

индикации:

  • лечение на остър инсулт
  • инфаркт на миокарда
  • белодробна емболия
  • интракатетърни тромби

След приложение на фибринолитици, TP, INR, aPTT може да имат повишени стойности с намалена фибриногенемия, но няма специфични тестове за анализ на ефекта на фибринолитиците.

Странични ефекти:

  • Кръвоизливът зависи от показанията за лечение, като честотата е по-висока при лечението на инсулт.

Антидот: прясно замразена плазма, тромбоцитна маса и концентрат на протромбинов комплекс са неефективни. Може да се има предвид транексамова или аминокапронова киселина, която инхибира активирането на плазминоген чрез конкурентен механизъм с лизин. (1)

Антикоагулант ни:

  • Ксимелагратан, първият орален тромбинов инхибитор. Поради хепатотоксичност той е оттеглен.
  • дабигатран (Pradaxa): 2010; директен тромбинов инхибитор с най-висок процент на намаляване на риска от исхемичен инсулт и най-висок процент на бъбречно елиминиране (80%).
  • ривароксабан (Xarelto): 2011; инхибитор на фактор Ха. Един прием на ден е достатъчен.
  • апиксабан (Eliquis): 2012; инхибитор на фактор Ха
  • Едоксабан (Савайса): 2015; инхибитор на фактор Ха, най-високата степен на бъбречна елиминация (50%), която трябва да се избягва при креатининов клирънс> 95 ml/min. Един прием на ден е достатъчен.

Ползи: бързо действие, краткосрочен ефект, намалено лекарствено взаимодействие, предвидима фармакокинетика.
Варфарин изисква мониторинг на INR и терапевтичният прозорец може да бъде повлиян от фактори като диета. (2)

заключения

Изборът на правилния антикоагулант се прави в зависимост от патологията, съпътстващите заболявания, но също така и от съотношението цена/полза. Новите антикоагуланти имат по-високи цени от класическите, но не изискват редовно наблюдение. Това е добър компромис за пациенти, които не отговарят на изискванията.

Кръвните съсиреци са свързани със сърдечен удар, инсулт или други здравословни проблеми.

Създаден е тип интелигентен пластир, който следи кръвта на пациента и освобождава антикоагулант.

Антикоагулантната терапия е свързана със значително намаляване на риска от деменция, в допълнение към.