Избягвайте недохранване
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Храненето актуално
Хранителна терапия за хронична бъбречна недостатъчност (Nutrition Update 2012)
Броят на хората с хронична бъбречна недостатъчност се е увеличил през последните години. Диетата също играе важна роля при лечението на засегнатите. Подходящият избор на храна трябва да избягва недохранването и да подобри качеството на живот на пациента. Можете да прочетете за важното тук в следващата статия от нашата серия за актуализация на храненето.
Курс и метаболитни особености
Курсът на хроничната бъбречна недостатъчност е разделен на пет етапа, които се основават на изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) [1, 3] (табл. 1). В Германия между девет и дванадесет процента от общото население са засегнати от хронично бъбречно заболяване. Шест процента са в етапи 1 и 2, четири процента в етап 3 и само 0,2 процента имат етапи 4 или 5.
Таблица 1: Постановка на хронична бъбречна недостатъчност съгласно критериите K/DOQI
Нарастващата склеротерапия и заличаването на бъбречната тъкан допринасят за прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност. Докато първоначално са засегнати само отделни гломерули, с течение на времето се развива изразена интерстициална фиброза. Гореспоменатата артериална хипертония и протеинурия са сред най-важните рискови фактори. Докато хипертонията повишава налягането в гломерула, протеинурията причинява увреждане на тубуларните клетки, което води до фиброза в перитубуларната тъкан. Това води до порочен кръг: увреденият бъбрек активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), така че системното кръвно налягане и протеинурията се повишават [4].
В контекста на хроничната бъбречна недостатъчност има множество промени в метаболизма (вж. Карето "Характеристики на метаболизма"). Те могат да бъдат причинени от основното заболяване, например захарен диабет, съпътстващи и вторични заболявания като бъбречна анемия или ацидоза, но също така и от терапевтични мерки като използването на глюкокортикоиди. Бъбречната недостатъчност води до повишена консумация на енергия. В допълнение, намаленият бъбречен клирънс на протеиновите хормони засяга ендокринната система с повишени нива на периферни хормони и последващи синдроми на резистентност на прицелните органи като хиперинсулинизъм [5].
Особености на метаболизма
Консумацията на енергия в покой е с 8-16% по-висока от тази на хората със здрави бъбреци
Загуба на протеин (перитонеална диализа: 5-15 g)
Ендокринни нарушения (напр. Високи нива на лептин)
Хранителните хормони като лептин и последващите метаболитни пътища също са нарушени. В резултат може да се наблюдава отрицателен енергиен баланс и намален апетит [6]. В допълнение, промените в инсулиноподобните растежни фактори и техните свързващи протеини благоприятстват катаболните процеси в костите и мускулите. Освен това, ако буферирането е недостатъчно, метаболитната ацидоза може да допринесе за развитието на недохранване и увреждане на различните системи органи [5].
Хранителна терапия за хронична бъбречна недостатъчност
Прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност може да бъде значително забавена чрез навременна медикаментозна терапия [1, 5]. Една от най-важните терапевтични цели е понижаване на кръвното налягане до целева стойност от 1,1
* В случай на недохранване или симптоми на дефицит, може да се направи опит за терапия за период от 3 - 6 месеца.
По отношение на приема на протеини, резултатите от изследването досега са в противоречие със себе си. В края на 80-те години на миналия век голямо проспективно и рандомизирано проучване (Модификация на диетата при бъбречна болест - MDRD) изследва концепцията за намаляване на протеините в храната при 1800 участници. Тя не можеше да докаже някакво значително предимство от леко или стриктно ограничаване на протеините. За разлика от това, по-големите мета-анализи показват, че лекото намаляване на протеините е от полза. Следователно, пациентите вече трябва да се хранят с нископротеинова диета (0,8 g/kg телесно тегло/ден) в първите стадии на заболяването. При пациентите с нефротичен синдром е различно. Ако загубата на бъбречни протеини е по-висока от 3,5 g/ден, може да има значителна загуба на телесна маса, която би се увеличила чрез ограничаване на приема на протеин. За да се предотврати загуба на телесна маса, тази група пациенти трябва да приема 0,8 до 1 g протеин/kg телесно тегло/ден.
Необходимостта от микроелементи е непроменена през първите два етапа. Изключение прави повишената нужда от витамин D при вторичен хиперпаратиреоидизъм [4].
Етап 3
В третия етап на хронична бъбречна недостатъчност скоростта на гломерулна филтрация е между 30 и 59 ml/min. За да се намали прогресията на заболяването и да не се благоприятства недохранването, се препоръчва по-строга диета с намалено съдържание на протеини (0,6 g/kg телесно тегло/ден) и ниско съдържание на сол (100 mmol/ден). Тази форма на хранене води до по-малко продукти за разграждане на протеини и токсини от уремия. В същото време ентералната абсорбция на фосфат намалява. На този етап обикновено не се използват фосфатни свързващи вещества. Все още обаче не е постигнато съгласие дали началото на диализата може да бъде отложено по този начин.
Важно е количеството, което пиете, да бъде ограничено до 1500 мл/ден. За да се справим добре с това ограничение, трябва да се вземат предвид съветите, дадени в полето „Съвети за справяне с жаждата“.
Съвети за справяне с жаждата
Ако има голям прием на вегетариански храни, може да има тенденция към хиперкалиемия [1]. Особено богати на калий са z. Б. картофи, авокадо, спанак, домати, фъстъци или сушени кайсии [8]. Ако има съответна тенденция, тези храни трябва да се консумират в намалени количества. В края на краищата, от третия етап нататък приемът на калций не трябва да бъде повече от 2 g/ден [1].
Етапи 4 и 5
В следващите етапи 4 и 5 рискът от развитие на катаболизъм и по този начин неволно загуба на телесна маса се увеличава значително [4]. Въпреки че препоръките от етап 3 все още се прилагат в етап 4, хранителният статус вече трябва да се проверява редовно, тъй като проблемът с недохранването се задълбочава все повече, особено ако един или повече от рисковите фактори за недохранване, изброени в полето, са налице при бъбречна недостатъчност.
Рискови фактори за недохранване при бъбречна недостатъчност
В изследването на MDRD, представено в началото, може да се наблюдава за този етап, че спонтанното усвояване на протеини намалява, тъй като бъбречната функция намалява. Поради това пациентите трябва да обърнат внимание на приема на протеини, който трябва да бъде между 1 и 1,2 g/kg телесно тегло/ден. Ако се появи и метаболитна ацидоза, бикарбонатните таблетки трябва постоянно да се предписват за буфериране.
На този етап могат да се появят и други вторични заболявания. При вторичен хиперпаратиреоидизъм може да възникне хиперфосфатемия, така че фосфатните свързващи вещества и заместването на 25 (OH) -витамин D или 1,25 (OH) 2-витамин D са необходими, ако запасите от калцидиол са пълни. Необходим е и ограничен прием на калий, докато трябва да се осигури достатъчен прием на желязо през устата. Особено преди терапията с еритропоетин, запасите от желязо и функционалните резерви на желязо трябва да се попълнят.
Ако скоростта на гломерулна филтрация е под 15 ml/min/1,73 m², говорим за терминална бъбречна недостатъчност (етап 5). В този момент е необходима диализа. На етап 5 хранителният статус трябва да бъде внимателно оценен. Ако недохранването не е диагностицирано, хората под 50 години трябва да бъдат преразглеждани на всеки шест месеца. За хора, които са по-възрастни или е трябвало да се подлагат на диализа повече от пет години, това се прави на тримесечие [1].
Тъй като бъбречната заместителна терапия също благоприятства катаболния метаболизъм, хранителните нужди също се променят [4]. Докато препоръчителното количество енергия остава непроменено, хранителните нужди за пациентите с хемо- и перитонеална диализа се променят. Хранителните препоръки за последните са малко по-малко ограничителни (табл. 3) [1, 9].
Таблица 3: Цели и хранителни препоръки за пациенти на диализа
Много пациенти стават анурични при хемодиализа. Това прави стриктното ограничаване на течностите от съществено значение, което е един от най-големите стресове. Освен това приемът на калий трябва да бъде намален, за да се предотврати животозастрашаваща хиперкалиемия [1]. Подходящи средства за утоляване на жаждата с ниско съдържание на калий са например чешмяна вода, билкови и плодови чайове и лимонова вода [9].
Често пациентите на хемодиализа не успяват да получат необходимия прием на протеин. Доставката на енергия и протеини може да бъде повлияна положително от много добрата ефективност на диализата. Следователно дозата за диализа трябва да бъде коригирана до достатъчна диета. Ако има индикации за протеиново-енергийно недохранване, трябва да се използва поетапна схема. В допълнение към ентералното добавяне с висококалоричен разтвор за пиене, съобразен с диализата, може да се използва и интрадиализно парентерално хранене, което може да бъде индивидуално формулирано или гастропаретна терапия. Има по-малко или никакви ограничения за пиене при пациенти с перитонеална диализа. Ентералното снабдяване с калий също е по-либерално поради безкалиевия перитонеален диализат. В някои случаи дори се развива хипокалиемия, което налага заместване. Диализатът също съдържа 150 до 200 g глюкоза, което трябва да се вземе предвид при енергийния баланс. Тъй като по време на диализа се губят до 15 g протеин/ден, приемът трябва да бъде между 1,2 и 1,4 g/kg телесно тегло/ден [1].
По принцип приемът на сол трябва да бъде намален до 80 до 100 mmol/ден във всички стадии на заболяването, за да не се повлияе негативно на ефекта от фармакологичната терапия [1]. Докато естествените храни като месо, риба, плодове, зеленчуци, картофи, ориз и тестени изделия се считат за бедни на сол, преработените продукти като филе от маджес, салам, сирене Гауда, соев сос, пица, кубчета бульон или хляб имат високо съдържание на натрий [9].
По отношение на витамините, минералите и микроелементите, напредналата бъбречна недостатъчност може да причини дефицит или да доведе до натрупване. За разлика от препоръките за здрави хора, препоръките за пациенти на диализа са по-слабо проучени. Диетичните препоръки са екстраполация на данните от здрави индивиди към тези с бъбречно заболяване, които са променили кинетиката на елиминиране. Недостигът на витамини възниква предимно от хранителните нужди. Намаляването на протеини и/или калий означава, че желязото, цинкът, фолиевата киселина, витамин С и витамин В12 не се усвояват адекватно. Освен това при пациенти на диализа може да се наблюдава дефицит на селен. И накрая, диализата води до загуба на водоразтворими витамини. Въпреки всичко това, добавките се препоръчват само в изключителни случаи [1].
Хранене при получатели на трансплантирани бъбреци
Ако бъбречната трансплантация е извършена успешно, всички необходими функции на органите могат да бъдат заменени. Въпреки това е възможно метаболитните нарушения при хронична бъбречна недостатъчност, например в калциево-фосфатния баланс, да продължат. В допълнение могат да се добавят заболявания като затлъстяване, диабет след трансплантация, артериална хипертония или хиперлипидемия. Тези клинични картини могат да бъдат предизвикани или засилени от необходимото имуносупресивно лечение с кортикостероиди, инхибитори на калциневрин, mTOR инхибитори или производни на микофенолова киселина. Поради това преди и след трансплантацията трябва да се вземат различни хранителни терапевтични мерки.
Остра бъбречна недостатъчност
Остра бъбречна недостатъчност често може да се наблюдава в отделенията за интензивно лечение при пациенти със системен възпалителен отговор (SIRS) или синдром на полиорганна дисфункция (MODS). Това води до нарушения в обмяната на течности и електролити, както и в киселинно-алкалния баланс. Освен това има промени в метаболизма на протеините, въглехидратите и мазнините. По отношение на хранителната терапия, адекватното ентерално хранене винаги трябва да се предпочита пред парентералното хранене. Тъй като обаче протеиново-енергийното недохранване трябва да бъде предотвратено при много от засегнатите, те първо получават парентерално хранене. Като цяло хранителната терапия зависи от основното основно заболяване и тежестта на острата бъбречна недостатъчност (вж. Карето „Препоръки за остра бъбречна недостатъчност“) [1].
Диетични препоръки при остра бъбречна недостатъчност
Оптималното количество предписани калории остава противоречиво при пациенти с остра бъбречна недостатъчност - целта е 25 - 30 непротеинови калории/кг телесно тегло/ден със съдържание на въглехидрати 5 g/kg телесно тегло/ден и съдържание на мазнини 0,8 - 1,2 g/kg телесно тегло/Ден.
В зависимост от тежестта на заболяването се препоръчват следните дозировки на протеин:
- 1,5-2,0 g/kg телесно тегло/ден (непрекъсната венозна хемофилтрация (CVVH), непрекъсната венозна хемодиализа (CVVHD), непрекъсната венозна хемодиафилтрация (CVVHDF), бавна дневна диализа с ниска ефективност (SLEDD), тежък катаболизъм
[1] Фридрих Б, Рислер Т. Бъбречни заболявания. В: Biesalski HK et al. (Ред.) Хранителна медицина: Съгласно учебната програма по хранителна медицина на Германската медицинска асоциация; 276 таблици, 4-то издание. Щутгарт [и сътр.]: Thieme 2010: 695 - 712.
[2] Жълтък С. Диета при хронична бъбречна недостатъчност. Преглед на храните 2012 (3): 166 - 167.
[3] Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Уравнения за прогнозиране за оценка на скоростта на гломерулна филтрация: актуализация. Curr. Становище. Нефрол. Хипертонична. 2001; 10 (6): 785-792.
[4] Кулман М. Хранене при бъбречни заболявания. AktuelErnahrungsmed 2011; 36 (06): 367 - 384.
[5] Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M. Хранене при бъбречна недостатъчност. Нефрологът 200; 3 (2): 108-117.
[6] Nishizawa Y, Shoji T, Tanaka S, et al. Ниво на плазмен лептин и връзката му с телесния състав при пациенти на хемодиализа. В. J. Бъбречен дис. 1998; 31 (4): 655-661.
[7] Blättermann D. Хранене при бъбречна недостатъчност. Здравни професии 2008; 60 (4): 29-30.
[8] Бош Т. Бъбречни заболявания. В: Biesalski HK et al. (Ред.) Хранителна медицина: Съгласно учебната програма по хранителна медицина на Германската медицинска асоциация, 3-то издание. Щутгарт: Thieme 2004: 555 - 566.
[9] Geberth S, Nowack R. Диета на пациенти на диализа: Практика на диализа. В: Geberth S, Nowack R, (Ed.) Практика на диализа: Springer Berlin Heidelberg 2011: 277 - 289.