Искаме да бъдем семейство - възможности и граници на лечение на плодовитостта
Преди да се обмисли лечение на плодовитостта, има различни възможности за двойките да се опитат да увеличат своята плодовитост.
Всяка пета двойка в Германия, която иска дете, е на повече от година от успеха. „В най-простия случай може да помогне, ако жената практикува определянето на времето на овулация, така че полов акт да може да се осъществи конкретно през това време“, обясни експертът по плодовитост д-р Матиас Блокъл, Берлин, на 9 март 2017 г. на пресконференцията на FOKO, най-големият годишен гинекологичен конгрес в Германия. "Ако това не помогне, трябва да търсим възможните причини и възможни решения. Гордеем се, че днес имаме такъв за изкуствено осеменяване в отлично изградени центрове Имате успеваемост от над 40 процента. Това означава, че ние в Германия сме сред страните с най-добри резултати в света. "
Ако бременността не е настъпила естествено в продължение на няколко цикъла, търсенето на причината започва с двамата партньори. При около 30 процента причината се крие само при мъжа или жената, при около 30 процента и при двете, а при някои от двойките не може да се намери причина за бездетие.
Следното е изяснено за жената:
Извършва ли се изобщо овулацията, правилно ли работят яйчниците? Отворени ли са фалопиевите тръби или са залепнали заедно, например поради предишна хламидиална инфекция? Може ли лигавицата на матката да задържи оплодено яйце? Има ли анатомични промени? Има ли нарушения в хормоналния баланс, които пречат на яйцеклетките да узреят и имплантират в матката? Има ли нарушения на щитовидната жлеза или други заболявания, които засягат плодовитостта? Пуши ли жената или е със сериозно поднормено тегло или с наднормено тегло? Занимава ли се със състезателни спортове?
На мъжете се отговаря на следните въпроси:
Съдържа ли спермата достатъчен брой сперматозоиди? Мобилен ли сте Можете ли да се придвижвате в естествена среда, можете ли да проникнете в запушалката на слуз на шийката на матката? Мъжът пушач ли е? Използва ли анаболни стероиди? Страда ли от неоткрити заболявания като захарен диабет? Тестисите им генерират ли достатъчно сперма? Многократното прегряване на тестисите може да бъде изключено?
По-нататъшната процедура зависи от тези резултати. Хормоналните нарушения и заболявания се нуждаят от лечение; двойката определено трябва да се откаже от пушенето, да цени здравословния начин на живот и да елиминира факторите на стреса, доколкото е възможно.
"Ако всички тези възможности са изчерпани, остават неуспешни и няма абсолютни медицински пречки за бременността, ние обсъждаме с двойката до каква степен са готови да поемат физическата и финансова тежест от лечението на плодовитостта", обясни Блукъл. "Ние провеждаме тези дискусии отново и отново, когато дадена мярка е неуспешна и друг въпрос идва под въпрос. Каква тежест означава това, физически, психологически, финансово? Дали това бреме е в разумна връзка с възможностите? Достатъчно стабилно ли е партньорството? Какви алтернативи на собственото ви дете може да се открие? "
Хормонално стимулиране на овулацията
Ако жената има много нередовен цикъл или много рядка овулация, но анализът на сперматозоидите на нейния партньор е добре, овулацията често се стимулира в първата стъпка с лекарството кломифен, което се приема като таблетка в продължение на пет дни през първата половина на цикъла. Лечението с кломифен е успешно в около 70 процента през първите три месеца. Резистентността към кломифен се среща главно при жени с наднормено тегло и жени с СПКЯ [1]. При тези жени хормонът hMG [2] може да се използва в следващи цикли за овулация.
Ако се желае по-силна стимулация на яйчниците, тъй като трябва да се получат яйцеклетки за по-нататъшни мерки за изкуствено осеменяване, започва многоетапно хормонално лечение. Има различни концепции за това, всички от които имат за цел да гарантират, че в яйчниците в определен момент от времето има възможно най-много здрави, добре развиващи се, зрели яйцеклетки и че жената е обременена с възможно най-малко странични ефекти. След това яйцеклетките се получават чрез пункция под анестезия и могат да бъдат замразени или използвани незабавно.
Колкото по-висока е дозата на хормоните, толкова по-силно може да се получи стимулация на яйчниците и по-зрели яйцеклетки. Тогава обаче съществува риск от свръхстимулация, което може да бъде сериозна клинична картина. Ранните симптоми са болка в долната част на корема; с по-силни форми, гадене и повръщане, след това задържане на вода в корема, задух и риск от тромбоза.
След отстраняване яйцеклетките се изследват под микроскоп; за изкуствено осеменяване се използват само здрави, зрели и жизнено изглеждащи клетки.
Събиране на сперматозоиди
Най-малко 15 милиона сперматозоиди трябва да се съдържат в един милилитър еякулат, като поне една трета от тях трябва да се движат по права линия. Над 50 процента трябва да са видимо живи, поне 4 процента трябва да имат нормална форма и по-малко от половината сперматозоиди трябва да реагират на тест за антитела. Това са критериите според СЗО, според които спермиограма - получена около три до четири дни след последната еякулация - може да бъде класифицирана като здрава и незабележима: Ако мъжът има само 1 милион сперматозоиди на милилитър в еякулата си, значи бременността е в да не се очаква естествено.
Тъй като по време на оплождането само една сперматозоидна клетка прониква през защитната обвивка на яйцеклетката. Но за да стане това покритие дори пропускливо, той се нуждае от контакт с около сто хиляди активни, здрави сперматозоиди едновременно, както по време на естественото зачеване, така и по време на изкуствено осеменяване.
В случай на неблагоприятен анализ на сперма се препоръчва изкуствено осеменяване (виж по-долу). Преди оплождането сперматозоидите се отделят от семенната течност и неактивните от активните сперматозоиди. Това оставя концентрат от здрави сперматозоиди. Този концентрат се използва за оплождане на получените чрез пункция яйцеклетки.
Ако в еякулата не могат да бъдат намерени сперматозоиди, може да се използва пункция на тестисите или епидидима, за да се изследва дали има жизнеспособни сперматозоиди, които могат да бъдат отстранени за оплождане (TESE [3] и MESA [4]). Ако и това не е възможно, лечението със собствени сперматозоиди в момента не е възможно.
Ако двойката все още иска да има дете от собствената си бременност, те могат да работят с банка сперма.
Изкуствено осеменяване - IVF и ICSI
След отстраняване на яйцеклетките и сперматозоидите, в зависимост от ситуацията, те се запазват чрез замразяване или следва изкуствено осеменяване. Ако само яйцеклетката и концентратът с подготвените сперматозоиди се съберат в чашата на Петри, се говори за една IVF (ин витро оплождане = оплождане "в чашата"). Ако качеството на спермата е толкова ограничено, че IVF изглежда няма шанс, визуално здрава, подвижна сперматозоидна клетка може да се вкара директно в яйцеклетката с помощта на микропипета. Това заобикаля стъпката, при която сперматозоидите първо трябва да проникнат през защитната обвивка на яйцеклетката. Този метод се нарича ICSI (интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди = инжекция на сперматозоиди във вътрешността на яйцеклетката).
Култивиране на оплодената яйцеклетка
Яйчните клетки, които са били оплодени или чрез IVF, или чрез IMSI, се култивират в инкубатора в продължение на два до пет дни при оптимални условия - тъмни, напълно без вибрации и при абсолютно постоянна температура. Развитието на яйцеклетките се наблюдава прецизно и се регистрира с помощта на различни методи, а в някои случаи и камери за наблюдение.
Диагностика преди поставянето на ембриона
Ако най-сериозните наследствени заболявания се появят в семействата на родителите и съществува висок риск тази болест да се предаде и на детето, е позволено да се вземат някои клетки от клетките-предшественици на плацентата (трофектодерма) от петия ден на култивиране и да ги изследва за хромозомни или генетични промени (PID = диагноза преди имплантацията). Ако няколко ембриона са резултат от ин витро, има относително голяма вероятност поне един от тях да не носи страховитото генетично заболяване.
Дълго време в Германия не беше разрешено използването на PGD за други цели, например за хромозомна диагностика, тъй като се извършва по-късно при неинвазивна или инвазивна пренатална диагностика, или за рутинна диагностика на фундаментални дефекти в клетъчното ядро, както е по-често при по-възрастните жени поява.
Поради тази причина диагностиката на полярното тяло се извършва от много центрове в Германия в продължение на няколко години, в които не се изследва пълният набор от хромозоми на оплодената яйцеклетка, а само половината от хромозомите на яйцеклетката, тази в първата фаза на сливането между яйцеклетката и сперматозоидите чрез делене хромозомните нишки се създават и се изхвърлят от биологията. Това дава възможност да се открият сериозни дефекти в хромозомната конфигурация и да се избегне имплантирането на такива повредени ембриони. Подобрение в раждаемостта не може да бъде доказано в научни изследвания.
Вмъкване на ембриона, ембриотрансфер
Ако е възможно, само онези яйцеклетки или ранни ембриони, които са се развили много добре и редовно, се използват за въвеждане в матката. Тъй като много проучвания показват, че тези ембриони имат голям шанс да се имплантират и развият здравословно в матката. Понастоящем методите за контрол на качеството в Германия са толкова силно развити и сигурни, че днес е обичайно, особено при жени на възраст под 35 години, редовно да се използва само един много жизнеспособен ембрион (трансфер на единичен ембрион, SET . Два ембриона ще се използват само при по-възрастни жени и жени, които вече са имали няколко неуспешни SET.
Времената, в които поради липсата на диагностични възможности в матката бяха вкарани възможно най-много оплодени яйцеклетки с надеждата поне някои от тях да се развият по-нататък, в Германия са отминали. Във всеки случай прехвърлянето на повече от три ембриони едновременно е забранено от германския Закон за защита на ембрионите в Германия. Защото съществува голям риск всички ембриони да се развият по-нататък. И с четири или повече ембриони практически няма шанс бременността да продължи достатъчно дълго, за да узрее достатъчно за цял живот и те да преминат през ранна детска възраст без трайно увреждане.
Ембрионът се вкарва в матката без анестезия. След това жената лежи тихо няколко минути и след това може да се прибере вкъщи. „Препоръчваме да се избягват физически натоварвания в дните след изкуственото осеменяване", обяснява Блукъл. „Жените често са напрегнати и изтощени от хормоналното предварително лечение и в резултат на това искаме да избегнем усложнения."
Вземете бременността
Около 30 до 40 процента от всички бременности след естественото зачеване се губят през първите няколко седмици. 50 процента от причината е отклонение от редовния брой хромозоми в ембрионите.
Дори след изкуствено осеменяване, далеч не всички бременности са запазени. За жените до 30-годишна възраст вероятността от бременност чрез IVF е близо 50%; При жени на възраст около 40 години едва около всеки четвърти човек забременява след IVF или ICSI и около един на всеки десет за 45-годишни. И докато само 25 процента от бременностите са загубени сред младите жени, то е 75 процента сред 45-годишните.
Тестът за бременност с вземане на кръв се провежда около две седмици след трансфера, първото назначение на ултразвук за контрол след още две седмици.
Поради хормоналното лечение преди отстраняването на яйцеклетките, лутеалната слабост се появява по-често след ембриотрансфера. Резултатът е дефицит на хормона прогестерон, който е необходим за поддържане на бременност. Ето защо този дефицит почти винаги се компенсира с лекарства през първите няколко месеца от бременността. В някои случаи естрогенът също се добавя за няколко седмици, ако кръвните тестове покажат, че тялото не може да произведе достатъчно от този важен хормон на бременността.
Ако след три месеца бременността е непокътната, хормоналното лечение може да бъде спряно. След това жената се връща в гинекологичната практика от центъра по фертилитет за пренатална грижа и посещава центъра за фертилитет само на по-дълги интервали.
Ако всичко не се получи.
Bloechle описва най-трудния момент в лечението на плодовитостта: "Ако бременността и раждането не са постигнати след няколко цикъла на ин витро оплождане, трябва да обсъдим с родителите, че по-нататъшните опити са безсмислени." да се извърши даряване на яйцеклетка или да се роди дете, което да бъде насрочено от сурогатна майка. Нито едно от двете не е законно в Германия, въпреки че личните права на детето, нерешените въпроси на родителската отговорност и увеличените медицински рискове за майката и детето, свързани с даряването на яйцеклетки и сурогатното майчинство, са сред важните аргументи.
От друга страна в тази област също има движение в Германия. Правните въпроси изглеждат разрешими, медицинските рискове от бременност след даряване на яйцеклетки - особено повръщане, проблеми с бъбреците, отоци и високо кръвно налягане с кризи до гърчове - са управляеми, при условие че жената информира гинеколога, че е с непознат Яйцето е забременяло.
Възможни са и ситуации, в които сурогатното майчинство трябва да е възможно по алтруистични причини. Въпреки това може да се приеме, че сурогатните майчинства срещу заплащане също няма да бъдат разрешени в Германия в бъдеще.
Понастоящем професионалните разпоредби на някои държавни медицински асоциации определят ограничения за жените, които не живеят в хетеросексуално партньорство. Нямате право да забременявате с даряване на сперма. В някои федерални провинции обаче, например в Берлин, лечението на двойки лесбийки и самотни жени, които искат да имат деца, е възможно с дарение на сперма. Понастоящем няма възможности за двойки хомосексуални мъже да имат свои деца в Германия.
Повечето от тях все още остават бездетни
Вярно е, че кумулативните числа на успеха след изкуствено осеменяване понякога са много високи и много удовлетворяващи, в зависимост от възрастта. Те обаче показват също така, че не малка част от двойките остават трайно бездетни, въпреки всички усилия. Въпреки това Bloechle гледа към бъдещето с увереност: „Тъй като едва ли има друга медицинска дисциплина, в която да се постигне толкова бърз напредък за кратък период от време, както в медицината за плодовитост, можем да се надяваме, че след десет години всъщност ще се присъединим към повечето двойки Да имаш желание да имаш семейство може да помогне. "
[1] PCOS = поликистозен яйчников синдром
[2] hMG = човешки менопаузален гонатропин
[3] TESA = екстракция на сперматозоиди на тестисите, екстракция на сперма от тестисите, MESA = микрохирургична епидидимална аспирация на сперматозоиди, екстракция на сперма от епидидимиса
[4] Чаша на Петри: Плоска, кръгла лабораторна чиния от стъкло с отрязан капак