Исхемия на крайниците - не губете време! • общопрактикуващ лекар онлайн

При остра исхемия на крайниците тъканта може да бъде необратимо увредена в рамките на часове. Поради това бързата диагноза и терапия са важни за прогнозата на засегнатите пациенти. В допълнение към медицинската история и физическия преглед, първоначалната амбулаторна помощ включва и незабавни мерки като прилагане на хепарин и аналгетици. След това трябва да бъдете транспортирани до клиниката възможно най-скоро.

Острата исхемия на крайниците е спешен случай, характеризиращ се с внезапна поява на лоша артериална перфузия в крайник [14, 18]. Ако симптомите продължават по-малко от 14 дни, исхемията на крайниците се счита за остра. За разлика от това, при хронична исхемия на крайниците симптомите обикновено продължават много по-дълго, така че съдовите колатерали обикновено могат да се развият и да се осигури адекватна перфузия. В случай на остра запушване на артерията, няма достатъчно време за този компенсационен механизъм.

Честота и смъртност

Честотата на остра исхемия на крайниците е дадена като 7-15/100 000 жители годишно [7, 8]. Смъртността от 15 до 30% през първите 30 дни отразява тежестта на това заболяване [8]. По-специално, пациентите с емболичен генезис на съдова оклузия имат повишен риск от смъртност поради сърдечни съпътстващи заболявания. В замяна пациентите с тромботични оклузии страдат от по-чести ампутации, тъй като обикновено има и значителни артериосклеротични промени. Като цяло 30-дневната честота на ампутация при пациенти с остра исхемия на крайниците е около 10-30% [7, 8, 10].

Причини и местоположения

Най-честите причини за остра исхемия на крайниците са артериална емболия и артериална тромбоза, дължащи се на артериосклеротични съдови промени [16, 17]. По-редки причини са васкуларна дисекция, (частично) тромбозирани аневризми, травматични съдови руптури, васкулит или външна компресия на съдовете. Горният крайник е засегнат в около 10-20% от случаите, като емболичен генезис по правило [1, 9]. Специфичната анамнеза и физически преглед могат да дадат първоначални индикации за етиологията на съдовата оклузия.

Емболните оклузии често се появяват при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване и се причиняват в над 70% от тромби на лявото предсърдие при предсърдно мъждене [9]. Други сърдечни източници на емболия се срещат при заболявания на клапаните, аневризми на сърдечната стена, левокамерна дисфункция или при остър миокарден инфаркт. Най-честата локализация на съдови запушвания при емболични събития са съдови разклонения, особено бифуркация на бедрената кост и подколенната област.

Артериалната тромбоза се среща предимно при пациенти с атеросклеротично увредена съдова система [19]. Артериалните стенози могат да доведат до остра съдова оклузия поради прогресиране на атеросклероза, разкъсване на плака и променен кръвен поток (хиповолемия, хипервискозитет и/или хиперкоагулация). Съответно пациентите с десикоза, шок, сърдечна недостатъчност, тромбоцитоза, полицитемия, злокачествени заболявания и нарушения на коагулацията са предразположени към тромботична съдова оклузия [21]. Не са редки случаите, когато артериалните тромбози се появяват поради острото затваряне на периферен венозен или пластичен байпас. Причините тук са предимно стенози на анастомозите и произтичащият от това намален кръвен поток в байпаса. Типични места за артериална тромбоза са местата за предразположение при хронично периферно артериално оклузивно заболяване (PAD): илиачна артерия, бедрена артерия и подколенна артерия [9].

Диагноза

В анамнезата трябва да се попита за началото и хода на болката в крайниците. Това често позволява да се направят първоначални заключения относно генезиса на исхемия. Симптомите, които се появяват внезапно и внезапно, са характерни за емболично събитие. В случай на тромботични оклузии обикновено може да се определи съществуващ PAOD със зависима от упражненията болка. В този случай симптомите са склонни да се развият подостро с бързо намаляване на безболезненото разстояние на ходене. В анамнезата трябва да попитате за настоящото лекарство (инхибитори на агрегацията на тромбоцитите, (нови) орални антикоагуланти, редовност на приема на лекарства), предишни заболявания (PAD, сърдечни заболявания, предсърдно мъждене, съдови пункции/операции) и алергии (хепарин, контрастни вещества).

При физикален преглед острата исхемия на крайниците обикновено се представя като бледо, мраморно или синкаво-оцветяване на кожата (фиг. 1).

Засегнатият крайник често се чувства по-хладен от противоположната страна и времето за капиляриране се забавя. Пълното състояние на пулса трябва да бъде записано в сравнение едно до друго; това може да осигури първоначална индикация за местоположението на съдовата оклузия. Трябва да се обърне внимание и на възможна аритмия. Шестте Ps според Pratt често се споменават като класически симптоми на остра исхемия на крайниците, които обикновено се появяват напълно само в случай на пълна исхемия поради емболично събитие: Парализа (невъзможност за движение), простата (шокови симптоми).

Класификацията на острата исхемия на крайниците и в крайна сметка по-нататъшната диагноза и терапия се основават на тежестта на клиничните - особено неврологични - симптоми (вж. Таблица 1) [20]. Следователно за всеки пациент е необходим неврологичен преглед с тестване на чувствителност и двигателни умения.

Патофизиологично различната толерантност към исхемия на засегнатите тъкани играе важна роля. Поради късата толерантност към исхемия на нервите и мускулната тъкан, това е необратимо увредено в рамките на няколко часа. В по-нататъшния курс се очаква увреждане на подкожната и кожната тъкан. Етап I и II a също се наричат непълна (частично компенсирана) исхемия, от етап II b до пълна и в етап III до необратима исхемия.

Незабавно действие

След медицинската история и физическия преглед се поставя съмнението за диагноза и трябва да се предприемат незабавни мерки. Съответният алгоритъм е показан на фигура 2.

Трябва да се вземе кръвна проба, когато се установи интравенозен достъп. Лабораторните параметри са от значение тук по отношение на степента на увреждане на тъканите (електролити, креатин киназа, миоглобин, LDH, GOT, лактат) и предстояща намеса/операция (кръвна картина, включително хематокрит и тромбоцити, стойности на бъбреците, коагулация, TSH) [18]. За да се оптимизират реологичните свойства на кръвта и да се избегне прогресирането на тромбите, се препоръчва приложението на хепарин и прилагането на кристалоидна течност (0,9% NaCl разтвор i.v.) [12, 21]. Засегнатият крайник трябва да се третира с памучна превръзка и да се постави дълбоко (приблизително 30 градуса). Адекватна болкотерапия може да се осигури чрез интравенозно приложение на аналгетици (напр. Опиоиди). Интрамускулното приложение на медикаменти е противопоказано в тази ситуация, тъй като това ще попречи на евентуална предстояща лизисна терапия. Не трябва да се прилагат студени или топлинни приложения. Пациентът трябва да остане трезвен, тъй като операцията може да е неизбежна.

Най-важната мярка обаче е възможно най-бързият транспорт до клиника - ако е възможно с достатъчен опит в диагностичните и терапевтични възможности за реваскуларизация [17].

Грижи в болницата

По-нататъшната диагноза и терапия в болницата зависи от клиничния стадий (вж. Фиг. 2). В допълнение към измерването на систолното налягане на артериите на глезена (вж. По-долу), първоначално трябва да се извърши цветно кодирана дуплекс сонография [4, 17]. В повечето случаи той предоставя бърза информация за местоположението, морфологията и степента на съдовата оклузия.

В случай на остри артериални оклузии, хирургичните операции (тромбемболектомия на катетър на Fogarty, локална тромбектомия, тромбендартеректомия, байпасна процедура), катетър-асистирани процедури (локална тромболиза, механична тромбоемболектомия, перкутанна транслуминална ангиопластика (PTA) и стентиране) и комбинация от интервенционни процедури и PTA Налично [2, 13, 15, 22]. Решението за конкретна мярка за лечение зависи от това

Тежест на исхемия
Продължителност на исхемия
Локализация/разширяване на съдовата оклузия
Етиология (емболична/тромботична)
специфични за пациента рискове (съпътстващи заболявания)
Интервенция/риск от анестезия и
съществуващи противопоказания за лизисна терапия [5, 12, 14, 21].

Решаващи фактори при избора на оптимална процедура са етапът на исхемия и по-специално бързата наличност на подходяща терапия [17]. В крайна сметка златният стандарт в диагностиката на локализацията е цифровата изваждаща ангиография (DSA). Предимството е, че при една процедура съдовата система може първо да бъде визуализирана с последваща терапевтична намеса (вж. Фиг. 3) [2].

В случай на нежизнено застрашаване на крайника (етап I) може да се посочи и консервативна терапия с използване на антикоагулация, простагландинова терапия и тренировка на походката. Ако исхемията е завършена (етап II b), реваскуларизацията трябва да се извърши след локализация на съдовата оклузия без загуба на време поради диагностични мерки [17]. По съображения за време често се препоръчва директна съдова хирургия, особено при проксимални съдови оклузии [3]. При пациенти с необратимо увреждане на тъканите (етап III) обикновено трябва да се извърши ампутация („живот преди крайник“).

Успешната реваскуларизация в никакъв случай не елиминира опасността за крайниците и пациентите. Вторичните усложнения могат да възникнат от реперфузия. Постихемичният оток на меките тъкани може да доведе до синдром на отделението, който в крайна сметка изисква фасциотомия. Друго страшно усложнение е синдром на турникет с рабдомиолиза, метаболитна ацидоза, хиперкалиемия, миоглобинурия и остра бъбречна недостатъчност. Това се случва особено при продължителна (> шест часа) и проксимална съдова оклузия и изисква интензивно медицинско наблюдение [11]. В такива случаи трябва да се обсъди първична ампутация преди реваскуларизация.

Вторична профилактика

След успешна реваскуларизация основното заболяване трябва да бъде диагностицирано и лекувано. При лечение на предсърдно мъждене е необходима постоянна антикоагулация, за да се предотвратят рецидиви или други емболии (инсулт). В случай на тромботични съдови оклузии, причинени от атеросклеротични плаки, на преден план са вторичната профилактика чрез лекарствено инхибиране на тромбоцитната агрегация и статиновата терапия. Съпътстващите заболявания като коронарна артериална болест или мозъчно-съдови заболявания трябва да бъдат изяснени [14]. При пациенти със статус след периферно байпасно снабдяване трябва да се извършват редовни дуплексни сонографски контроли (стенози на анастомозите? Байпасен поток?) [14].

Конфликт на интереси: никой не е деклариран

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (4) страници 16-21