Исхемична болест на сърцето - сп. Galenus

Д-р Негушеску Сорина, постоянен лекар - Семейна медицина

Резюме: Исхемичната болест на сърцето е състояние поради недостатъчно кръвоснабдяване и по подразбиране кислород в част от миокарда. Това се случва, когато има дисбаланс между коронарния кръвен поток и нуждите на миокарда, причинен от промени в коронарната циркулация. Най-честата причина за сърдечна исхемия е атеросклеротичната лезия на коронарна артерия, което води до намален кръвен поток и хипоперфузия на миокардната територия, съседна на тази артерия.

Резюме: Исхемичната болест на сърцето е състояние, при което има недостатъчно кръвоснабдяване и кислород в част от миокарда. Това се случва, когато има дисбаланс между коронарното кръвоснабдяване и миокардното търсене. Най-честата причина за миокардна исхемия е атеросклеротична лезия на коронарната артерия, която води до намаляване на притока на кръв и хипоперфузия на миокардната територия, доставяна от тази артерия.

Исхемичната болест на сърцето има както остра, така и хронична форма (стара ангина пекторис, стар миокарден инфаркт, исхемична кардиомиопатия).

Рискови фактори: Исхемичната болест на сърцето причинява повече смъртни случаи и увреждания от която и да е друга болест в света днес. Основните рискови фактори са представители на диета, богата на мазнини и въглехидрати; пушене и заседнал начин на живот. Затлъстяването, инсулиновата резистентност и диабет тип II също са важни рискови фактори за този тип заболявания.

Етиопатогенеза: причините за исхемична болест на сърцето могат да бъдат от атеросклеротичен или неатеросклеротичен произход.

Коронарната атеросклероза с нейните различни морфологични типове е причина за над 90% от всички остри или хронични коронарни събития (1). Атеросклеротичните лезии са разположени върху епикардните коронарни артерии и могат да бъдат единични или множествени; дифузен или ограничен; концентрични или ексцентрични; сложно или неусложнено; значителни, незначителни или критични, в зависимост от използваните критерии за оценка.
Неатеросклеротичните причини, които намаляват или прекъсват коронарния кръвен поток, създавайки картина на исхемична болест на сърцето, са следните: емболи (тромби, растителност, калций); вродени аномалии (анормален произход в аортата или багажника на белодробната артерия; коронарни фистули); осквернявам; спазъм, травма (проникваща, непроникваща, хирургична, катетеризация); метаболитни нарушения (хомоцистинурия; болест на Фабри; амилоидоза); външна компресия; първична тромбоза (полицитемия вера; тромбоцитоза; сърповидно-клетъчна болест, левкоза, хиперкоагулация); артериит (нодуларен полиартериит; SLE; сифилис; болест на Kawasaki, болест на Buerger; болест на Takayasu); дисбаланс между нуждите на миокарда от кислород и приема (аортна стеноза; системна хипертония; тиреотоксикоза); малка коронарна болест на сърцето (хипертрофична кардиомиопатия; амилоид, диабет) и др.

Класификация на исхемичната болест на сърцето според Кардиологичното дружество и Федерацията по кардиология:

Първичен сърдечен арест;
Ангина пекторис
- Упражнявайте ангина: отново стенокардия; стабилна ангина при упражнения и влошена ангина при упражнения
- Спонтанна ангина
Инфаркт на миокарда
Сърдечна недостатъчност при исхемична болест на сърцето
Предполагаеми или доказани сърдечни аритмии с исхемичен произход

Основните коронарни синдроми, срещани на практика, са представени от:
- Остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента;
- Нестабилна стенокардия/инфаркт на миокарда без елевация на ST сегмента;
- стабилна, хронична ангина пекторис;
- вариант на ангина Prinzmetal;

Остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента: може да възникне въз основа на патогенната диагноза (представена от коагулирана некроза и свита некроза в лентата, резултат от смърт на миоцитите поради продължителна исхемия) и клинична диагноза, резултат от свързването на анамнестични данни с признаци на миокардна некроза, подчертани при образни, електрокардиографски и биохимични тестове специфични.

Анамнезата е основен критерий при установяване на диагнозата остър миокарден инфаркт. Продромът се представя като дискомфорт в гърдите, подобен на ангина пекторис, който се появява в покой или с малко усилия. Други симптоми са тревожност, диспнея, умора.

Болката при остър миокарден инфаркт се локализира ретростернално с прекордиално удължаване, в повечето случаи, или ретроксифоидна, епигастрална в случай на инфаркти с по-ниска локализация. Излъчва се в лявото рамо и горния крайник или в някои случаи в долната челюст, междускапиловертебралната, епигастралната и др. Болката е с много висока интензивност, рядко със средна интензивност или отсъствие; има характер на смачкване, свиване, натиск и трае няколко десетки минути или часове и ще изчезне след около 24 часа, когато настъпи сърдечна некроза. Той не отстъпва на приложението на нитроглицерин или други нитрати и обикновено е свързан със специални физически натоварвания, психически стрес или хирургическа намеса.

Други симптоми, които могат да се появят при остър миокарден инфаркт, са диспнея или полипнея, синкоп и неврологични признаци на огнище, сърцебиене, умора със или без болка, умерена температура през първите 2-5 дни след началото. (2)

Изследвания: ЕКГ в 12-15 отвеждания трябва да се направи възможно най-скоро, за да се оцени прогресията или регресията на лекувания синдром. Всеки тип инфаркт, в зависимост от местоположението, има специфични промени в ЕКГ. Маркерите за сърдечна некроза играят изключително важна роля за установяване на диагнозата: повишаването на нивото на изоензим CPK-MB намалява диагнозата. AST и LDH също се увеличават, но имат по-бавна динамика, като имат роля в ретроспективната диагноза на AMI. Сърдечните тропонини (тропонин Т и тропонин I) се увеличават за около 6-8 часа.

Непосредственото лечение се състои в приложението на морфин, кислород, нитроглицерин и аспирин, които са свързани със сърдечна реперфузионна терапия, която може да се направи по 3 начина: тромболитична терапия, перкутанна коронарна ангиопластика или спешен аорто-коронарен байпас. 3)

Нестабилна стенокардия/миокарден инфаркт без ST неравности: представлява остър коронарен синдром с клиничните прояви на ангина пекторис или еквивалент на исхемичен дискомфорт в гръдния кош, с който е свързан един от следните критерии:

Възниква в покой или при минимални упражнения и продължава повече от 20 минути, ако нитроглицерин не се прилага,
Тя е тежка и се описва като откровена или скорошна болка (по-малко от 1 месец);
Той има характеристики от типа на крещендо - по-тежки, продължителни и по-чести от повтарящите се пристъпи на ангина.

От морфопатологична гледна точка тя се различава от стабилната ангина по пукнатини или разкъсвания в атеромните плаки. Специфични електрокардиографски и биологични промени подчертават сърдечната исхемия, без да се насочват към сърдечната некроза

По отношение на лечението важна роля играе антитромботичната терапия с прилагането на антитромбоцитни средства (ниски дози азипирин), намаляване на нивата на холестерола (статини и осигуряване на диета с ниско съдържание на мазнини и фибри), подобряване на ефективността на лявата камера чрез прилагане на инхибитори на конверсионния ензим и окончателно отказване от тютюнопушенето.

Стабилна ангина пекторис тя се представя като ретростернална болка или дискомфорт или в съседните гръдни територии, с преобладаващо облъчване към лявото рамо и ръката. Той има добре дефинирани характеристики: трае около 3-15 минути, предизвиква се от усилие или емоция и отстъпва място за почивка или приложение на нитроглицерин.

От морфопатологична гледна точка се подчертава стенозата на една или повече коронарни артерии поради атеросклероза. Атероматозните плаки могат да бъдат "меки" плаки, които имат повишен риск от прогресия до остри коронарни синдроми и дълги фиброзни плаки, които причиняват тежки концентрични стенози. Други нехарактерни морфологични промени са представени от дифузни калцификации на атеромни плаки, коронарни съдови оклузии; съдове за интимна неоформация или интимни инфилтрати в адвентицията.

Положителната диагноза се установява въз основа на анамнезата, коронорографията и ЕКГ изследването, което разкрива исхемични лезии в покой, в криза или по време на тестове за предизвикване.

Вариантна ангина или ангина на Принцметал е форма на ангина пекторис поради локализиран коронарен спазъм, който причинява драстично и преходно намаляване на диаметъра на епикардната артерия и има промени в ЕКГ вследствие на сърдечната исхемия. Тя може да бъде свързана с остър миокарден инфаркт, тежки аритмии и внезапна смърт. Типична за този тип ангина е болката, която е по-дълга и по-интензивна от ангина пекторис; почивката не е свързана с усилия или емоционални фактори; тя има "фиксиран график", който се появява между полунощ и 8 часа сутринта в епизоди от 2-3 до 30-60 минути и се успокоява от прилагането на нитроглицерин. Болката може да бъде свързана с аритмии, синкоп, мигрена или синдром на Рейно и е често срещана при млади жени.

Диагнозата се установява въз основа на анамнестични критерии, преходния характер на ЕКГ промени и леко повишаване на сърдечните ензими.

При нормални коронарни условия прогнозата е сравнително добра и продължителното лечение с блокери на калциевите канали подобрява дългосрочната прогноза (3).

Fauci AS, Brawnwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo DL, Jamson JL, Loscalzo J, Harrison’s Principlals of Internal Medicine; 17-то издание; 2008, 1514
Cozlea L, Семиология на сърдечно-съдовата система, 2006, 149-185
Matei D, The Essential in Family Medicine, 2007; 269-275