Ишемична болест на сърцето Откриването на исхемия е фокусът на диагностиката

Flachskampf, Frank A .; Хагендорф, Андреас

Въпреки че няма съмнение относно стойността на CT за случаи на съмнение при кардиологично изобразяване, рутинното му използване в основната диагноза на CAD понастоящем не изглежда валидно за "съвременна" диагностична пътека. Принос към дискусията

Бързото техническо развитие на образната диагностика на сърцето успоредно с експлозивното количествено увеличение на катетърната диагностика и интервенция са променили практиката и структурата на кардиологията в Германия. Това прави още по-важно ясното идентифициране на това, което е сигурно и хипотетично в диагностиката.

През последните години се предполага, че при симптоматични, стабилни пациенти със съмнение за коронарна артериална болест (ИБС), неинвазивната коронарна ангиография, използваща сърдечна компютърна томография (КТ), трябва да получи редовно и централно място в решението за инвазивна диагностика и, ако е необходимо, реваскуларизация. Тази морфологично ориентирана диагностична пътека (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) не може да бъде адекватно обоснована от настоящото състояние на знанието, както ще бъде показано по-долу.

Следните основни въпроси възникват при стабилния пациент без известна коронарна артериална болест, който се оплаква от подозрителни симптоми като ангина пекторис, диспнея и/или аритмия:

Дали симптомите са причинени от ИБС?
Има висок риск от инфаркт на миокарда или сърдечна смърт?
Как трябва да се лекува ИБС - ако е налице - с цел подобряване на симптомите и оптимизиране на прогнозата и най-вече има ли индикация за реваскуларизация (интервенция или байпас)?

Понастоящем валидните насоки (1, 2) предвиждат класическата диагностика на стрес теста за пациенти, чиито симптоми, възраст и профил на риска предполагат ИБС, но които не предлагат симптоми като „готови за учебници“ и рискови констелации - сериозна ИБС въз основа на анамнезата изглеждат почти сигурни. Тази първоначална ситуация е описана с термина „средна вероятност за тест“ за ИБС, причиняваща исхемични симптоми, който обикновено се оценява на десет до 90 процента.

В тези случаи насоките предвиждат упражнението ЕКГ като стандартен тест. Трябва да се използват образни тестове за стрес, ако ЕКГ за стрес не е значим (в случай на блок с ляв сноп), пациентът не може да бъде стресиран достатъчно - до целевата сърдечна честота - или ЕКГ за стрес не е ясен (графика). Независимо от избрания метод, фокусът на класическата диагностика е опитът да се предизвика миокардна исхемия при стрес и по този начин да се отговори на споменатите в началото въпроси относно съществуването, прогнозата и възможностите за лечение.

Ясно диагностицираната индуцируема исхемия показва много голяма вероятност за изразена ИБС и е свързана със значително повишен риск от инфаркт на миокарда или сърдечна смърт. И двете са подробно и убедително документирани. Елиминирането или намаляването на индуцируема миокардна исхемия (консервативна, интервенционална или хирургична) подобрява или елиминира симптомите и подобрява прогнозата, особено когато исхемията е обширна (3, 4).

Някои групи пациенти нямат недостатък

Някои проучвания - най-известното е проучването COURAGE (5) - обаче показват, че някои групи пациенти с индуцируема исхемия, които не са много обширни, нямат никакъв недостатък в сравнение с интервенционно лекуваните пациенти с много внимателна консервативна терапия (която също намалява исхемията, например бета-блокери).

За разлика от отлично документираното значение на "функционалните" доказателства за критична ИБС, понастоящем няма надеждни данни, които да свързват симптомите или прогнозата на ИБС с определена степен на коронарна стеноза, независимо от доказателствата за исхемия.

Човешко динамично значение на съдовата стеноза

Експериментално стенозите с диаметър около 50 процента намаляват коронарния резерв на засегнатия съд, така че при стрес може да има относително намален кръвен поток. При пациента, поради различната морфология на стенозата (дължината), възможното дифузно засягане на съдовете, едновременната микроангиопатия и други фактори, не може да се даде със сигурност рязко определена „значителна“ степен на стеноза - освен ако това не е тежка стеноза.

Следователно, в случай на умерени стенози, "хемодинамичната значимост" остава неясна само поради ангиографската морфология. Съответно тази значимост може да бъде надеждно оценена само чрез (неинвазивни) доказателства за исхемия или чрез допълнителни инвазивни тестове, като например определянето на фракционния резерв на потока. Доказателството за исхемия - а не доказателството за стеноза - по този начин представлява фокусна точка на диагностиката на ИБС.

За откриване на исхемия могат да се избират различни методи, чиято точност и прогностично значение са подробно изследвани и валидирани. Упражнението ЕКГ е методът на първи избор, тъй като е евтин, опростен, наличен навсякъде и сравнително безопасен. Недостатъците са високи нива на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати и липсата на ергометрична устойчивост при много пациенти (например проблеми с коляното или тазобедрената става).

Методите за упражняване на изображения очевидно превъзхождат упражненията ЕКГ по отношение на тяхната диагностична значимост и освен това не зависят от достатъчна ергометрична товароносимост. По-специално, сцинтиграфията на миокарда и стресовата ехокардиография показват при много голям брой пациенти, че отрицателният (непатологичен) резултат от такова изследване е свързан с „твърд“ процент на смъртност от сърдечно-съдови събития или инфаркт на миокарда под един процент годишно, докато положителен резултат (постепенно нарастващ с разширяване) и тежестта на исхемията) е свързана с многократно по-висок риск. Въз основа на по-малък брой пациенти, подобно прогностично изявление може да бъде показано и за (стрес) магнитно-резонансна томография (6).

Какво е „модерно“ в диагностиката на ИБС ?

В нов диагностичен път на CHD (DД, брой 46/2008) (7), инвазивната коронарна ангиография, използваща CT, играе централна роля.

Това осигурява CT за симптоматични пациенти без по-рано известна CAD, когато има вероятност за „средна“ проба (десет до 90 процента) за значителна CAD. Препоръчва се ЕКГ за упражнение, но КТ се запазва само ако находките са явно патологични.

CT несъмнено е съществено и задължително продължение на кардиологичната диагностика.Тя има много добра, хомогенна пространствена разделителна способност, която позволява откриването на атероматозни коронарни промени като калцификати и плаки с висока степен на точност при изключване на коронарните стенози (99%) (8). Декларираната цел на тази "модерна" диагностична пътека е да се използва много високата отрицателна прогнозна стойност на CT и да се спести на тези пациенти инвазивна коронарна ангиография, които не показват тежки стенози на коронарните артерии в CT. Тук не се взема предвид ниската положителна прогнозна стойност, т.е. точността на CT прогнозата за значителна коронарна стеноза.

В последното по-голямо публикувано многоцентрово проучване положителната прогностична стойност на 64-редовния КТ за откриване на „значителна“ коронарна стеноза в определен сегмент (измерена чрез последващата инвазивна коронарография) е била само 46% (8), съответстваща на „глави или опашки“ при хвърлянето на монетата. Това се съчетава с прегледи, при които на един и същ пациент са извършени както КТ коронарна диагноза, така и миокардна сцинтиграфия. Само около половината от всички пациенти с „критични“ (> 50 процента диаметър) стенози на CT са имали положителни доказателства за исхемия при перфузионна сцинтиграфия (9). Показанието за реваскуларизация обаче зависи от доказателствата за индуцируема (особено обширна) исхемия, а не от самото наличие на артериосклеротични лезии. Последното само показва, че трябва да се предприемат вторични превантивни мерки, като например засиленото определяне на рисковите фактори. Няма доказателства, че елиминирането на неишемия-индуцираща коронарна стеноза води до по-добро качество на живот или прогноза.

Важно е също така да се изключат значителни стенози в КТ със значителни разходи, разходи за лъчение и контрастно вещество и приемане на значителни фалшиво положителни диагнози със съответни последващи изследвания. Практическите последици от това изключване обаче са до голяма степен идентични с тези на - правилно извършено и информативно - отрицателно доказателство за исхемия.

Ядрено-магнитен резонанс не е достатъчно надежден

По отношение на прогнозата може да се каже на базата на обширни публикации, че образният тест за стрес (стрес ехокардиография, сцинтиграфия на миокарда, стрес ЯМР) без каквито и да било патологични находки прогнозира годишна вероятност за "тежки" нежелани събития (сърдечна смърт и миокарден инфаркт) доста под един процент годишно (3, 6, 12).

Като оставащ аргумент трябва да се признае, че КТ може да диагностицира ранни форми на атеросклероза (коронарни плаки), преди те да станат индуциращи исхемия, но дискусията за значението на КТ за ранното откриване на асимптоматична ИБС се отнася до принципно различен въпрос и ще излезе извън обхвата на тази статия.

Досега ЯМР не е достатъчно надеждна за подробно морфологично диагностициране на коронарни стенози в широко приложение. Той обаче предоставя отлична алтернатива на класическите стрес тестове, или чрез изследване на регионална перфузия (аденозин MRT), или като класически фармакологичен стрес тест за предизвикване на индуцируеми нарушения на движението на стената (добутамин MRT).

Стрес изследване с образен метод

Понастоящем няма причина да се откаже от добре валидираната централна роля на тестовете за упражнения при диагностицирането на асимптоматична ИБС с междинна вероятност за тест. Той проверява дали може да се предизвика исхемия и дава информация за нейната степен. Най-простата процедура за това си остава стресът ЕКГ, който обаче несъмнено не е осъществим или не е от значение за много пациенти. В този случай трябва да бъде насочен стресов преглед с образен метод (стрес ехо, перфузионна сцинтиграфия, ЯМР на стрес).

Тези процедури са по-скъпи от гледна точка на оборудване и финанси, но диагностично явно превъзхождат стрес ЕКГ. Тяхното прогностично значение е добре документирано. Освен това те осигуряват класическата индикация за реваскуларизация, особено в случай на екстензивна исхемия.

За разлика от тях, морфологичните процедури, като неинвазивна и инвазивна коронарография, обикновено не предоставят никаква функционална информация, освен ако не може да се изключи напълно CAD. В такъв случай обаче е много вероятно отрицателен провал на функционален тест за исхемия. Може да се твърди, че морфологичното изключване на CAD е дори по-сигурно от функционалното, но и в двата случая през следващите години е доказан много нисък процент на сърдечно-съдови събития.

Други аспекти, които трябва да се вземат предвид при използване на КТ, са излагане на радиация и контрастни среди. Радиационното излагане (ефективна доза 8 до 18 mSv за 64-линейна CT), което досега е било в порядъка на величината на това на коронарната ангиография (2 до 16 mSv), наистина може да бъде намалено много значително, в някои случаи под 1 mSv, например чрез потенциално задействане но конститутивната характеристика на метода остава (11). Въз основа на изчисления на модела, рискът да страда от радиационно-индуциран карцином поради 64-редов CT през останалата част от живота се оценява на 0,35% за 40-годишна жена и 0,1% за 40-годишен мъж ). Това е една от причините, поради които CT в момента не изглежда разумно като стандартна процедура за CAD диагностика.

Стандартният аргумент на привържениците на CT е, че връзката нагоре по веригата на CT в диагностичната пътека може да предотврати ненужни инвазивни коронарни ангиографии поради високата си отрицателна прогнозна стойност. Понастоящем обаче няма доказателства за това на практика. От друга страна, статистиката на Федералната служба за осигуряване на качеството показва, че в Германия само около една трета от всички коронарни ангиографии са диагностицирани преди това с исхемия (13). Тук със сигурност има потенциал за спестяване.

Все още не съществува обективно, смислено сравнение на предимствата и недостатъците на „функционалната” и „морфологичната” диагностика на ИБС (например по отношение на прогнозата и разходите) при голям брой пациенти. Съответно, насоките на националните и международни специализирани дружества последователно препоръчват функционалната, а не морфологичната исхемична диагноза на ИБС в случай на съответни симптоми.