Интерстициален нефрит - възпалително заболяване на бъбреците

Интерстициалният нефрит е възпалително заболяване на бъбреците, което може да се прояви в остра или хронична форма.

Интерстициалният нефрит (IN) е най-честата лезия в нефрологията. В своята първична форма той е отговорен за 15% от случаите на остра бъбречна недостатъчност и за 25% от случаите на хронична бъбречна недостатъчност. Хроничният интерстициален нефрит (CIN) може да се развие вторично в резултат на гломеруларно или съдово увреждане и по този начин представлява общ краен път за всички заболявания, водещи до терминална бъбречна недостатъчност.

Интерстициалният нефрит получи името си от хистологично откриваемата инфилтрация на интерстициума и тубулите с Т клетки, макрофаги, плазмени клетки и от време на време гранулоцити, съчетани с интерстициален оток. Следователно правилното име е тубуло-интерстициален нефрит. Хроничната форма се характеризира с интерстициална фиброза и тубулна атрофия. Грануломите с гигантски клетки могат да се видят хистологично както в острия, така и в хроничния стадий. Те не са патогномонични за определено заболяване (синдром на Sjögren, саркоид или туберкулоза), но се срещат и при медикаментозен интерстициален нефрит.

Остър интерстициален нефрит (AIN) - Клиника и диагностика

Острият интерстициален нефрит обикновено се проявява клинично като остра до подостра бъбречна недостатъчност, която се развива в продължение на дни или седмици. Патогенетично в повечето случаи има забавена реакция на свръхчувствителност към антиген, обикновено лекарство или инфекциозен агент. Има и някои автоимунни заболявания, които могат да бъдат свързани с остър интерстициален нефрит. Ако в интерстициалните инфилтрати се открият гранулоцити и инфекциозни патогени, се говори за остър бактериален, интерстициален нефрит.

Интерстициална бъбречна болест често може да се подозира от точна анамнеза. При остър интерстициален нефрит бъбреците изглеждат нормални или леко увеличени, понякога с неспецифична повишена кортикална ехогенност. Често е необходима бъбречна биопсия

осигурете диагнозата интерстициален нефрит,
да се изключат други бъбречни заболявания (например остра тубулна некроза и остър гломерулонефрит) и
за да може да прави прогнозни твърдения въз основа на хистологичните промени.

Лекарствени тригери

Индуцираният от лекарството интерстициален нефрит често причинява признаци на генерализирано алергично събитие. Типичната триада, която може да се види само при една трета от пациентите, включва

Често цитираните доказателства за еозинофилни гранулоцити в урината (положителни, ако> 1% от левкоцитите в урината са еозинофили) показват алергично събитие и по този начин предполагат диагнозата на AIN, индуциран от лекарства. Липсата на еозинофилурия обаче по никакъв начин не изключва диагнозата AIN, както и нейните доказателства не са убедителни. Еозинофилите в урината могат напр. може да се появи и при пиелонефрит, простатит, цистит, холестеролна емболия или бързо прогресиращ гломерулонефрит. Тубуларните дефекти (напр. Синдром на Fanconi) и бъбречната тубулна ацидоза са редки при AIN, но са чести при хронични интерстициални процеси.

Етиология на острия интерстициален нефрит

Лекарствата са сред най-честите причинители на AIN (вж. Таблица 1), последвани от инфекции и автоимунни заболявания.

Прогноза и лечение на медикаментозен остър интерстициален нефрит

Дълго време се предполагаше, че прогнозата на медикаментозния остър интерстициален нефрит след отстраняване на задействащата причина е благоприятна и че нормализиране на параметрите на бъбречната функция може да се очаква след средно от 4 до 6 седмици. Последните проучвания показват, че курсът не винаги е толкова доброкачествен и че в 40% от случаите стойностите на задържане остават трайно увеличени, с всички произтичащи последици (напр. Повишен съдов риск).

Най-добрите прогностични маркери са продължителността на острата бъбречна недостатъчност и степента на интерстициална фиброза, но не и максималното ниво на серумен креатинин. В допълнение към прекратяването на отключващото лекарство, идентифицирането на което понякога е трудно или невъзможно, се препоръчва и средно високата доза кортизон (1 mg/kg телесно тегло, бавно намаляващо в продължение на един месец).

Все още не е доказана явна полза, но бъбречната функция трябва да се възстанови по-бързо при кортизон. Ако няма подобрение в бъбречната функция една седмица след спиране на въпросното лекарство, трябва да се предприеме кратък опит за терапия с кортизон (при условие, че диагнозата остър интерстициален нефрит е потвърдена чрез биопсия).

Трябва да се обмисли незабавното използване на кортизон при пациенти, които вече се нуждаят от диализа, при пациенти с бъбречна недостатъчност с продължителност няколко седмици и в случай на тежки интерстициални промени в биопсията. Ако няма отговор на кортизон или ако има противопоказание за кортизон, е възможен опит за терапия с микофенолат мофетил. Данните за това обаче са много оскъдни.

Остър интерстициален нефрит като последица от инфекциозни заболявания

Редица инфекциозни патогени могат да предизвикат имунологично причинен остър интерстициален нефрит, който хистологично не се различава от лекарствено-индуцираната форма (вж. Табл. 2).

В тези случаи лекувайте основната инфекция. Във всеки случай не е показана терапия с кортизон.

И накрая, има и две подобни, понякога драматични клинични картини. И в двата случая екскрементите на гризачи (мишки, плъхове и др.) Са резервоарите на патогените, които се абсорбират през дихателните пътища и водят до тежки системни заболявания с хеморагична треска.

The Хантавирусна инфекция се среща в световен мащаб и се свързва с висока температура, главоболие, сънливост, гадене, повръщане, коремна болка и тромбоцитопения. Свързаната бъбречна недостатъчност се характеризира с интерстициални възпалителни инфилтрати и кървене. Диагнозата се поставя серологично чрез откриване на антитела. Терапията обикновено е симптоматична; могат да се опитат антивирусни (рибавирин). Прогнозата зависи от вирулентността на патогена.

Лептоспира принадлежат към групата на спирохетите, отделят се с урината на гризачи и проникват през кожата или лигавиците на хората. Треската, миалгията, артралгията и главоболието отбелязват първия връх на заболяването - резултатът е жълтеница, увеличаване на трансаминазите и бъбречна недостатъчност, най-вече въз основа на AIN. Диагнозата обикновено се поставя серологично. Пеницилинът или оралният тетрациклин се прилагат терапевтично. Хроничното увреждане на бъбреците може да бъде изоставено.

Остър интерстициален нефрит като последица от системни заболявания

Саркоид

В редки случаи може да присъства остър интерстициален нефрит с образуване на гранулом, който обикновено е относително безшумен клинично (повишаване на параметрите на задържане, лека протеинурия, вероятно стерилна левкурия) и бързо преминава в хронична форма. Често се откриват извънбъбречни симптоми на саркоид, но той може да бъде изолиран и в бъбреците.

Диагнозата може да бъде поставена само с биопсия. Терапевтичен опит с кортизон е абсолютно показан, въпреки че пълната нормализация на бъбречната функция е рядка. Продължителността на терапията трябва да започне най-малко 9–12 месеца с 1 mg/kg телесно тегло и постепенно да се намалява.

Синдром на Sjogren

В избрани случаи на синдром на Sjogren може да се появи AIN, като се наблюдават хистологични плазмоцелуларни инфилтрати (DD: екстрамедуларен плазмацитом, при синдром на Sjogren не моноклонална, а поликлонална хипергамаглобулинемия). Драматично подобрение на бъбречната функция може да се очаква с кортизон.

Системен лупус еритематозус

В редки случаи лупусният нефрит може да възникне предимно в тубулоинтерстициума, с хистологично откриваеми имунокомплексни отлагания по протежение на тръбната базална мембрана. Терапевтично тези промени реагират много добре на кортизон, така че по-нататъшната имуносупресия обикновено не е необходима.

Синдром на TINU

Идиопатична форма на тубуло-интерстициален нефрит във връзка с преден увеит се наблюдава понякога при юноши (предимно жени) и рядко при възрастни. Болката в очите и замъгленото зрение - в комбинация с висока температура и миалгия - често са първите симптоми. Особено в юношеството прогнозата със или без терапия с кортизон е благоприятна; при възрастни терапията с кортизон може да предотврати прогресирането на хронична бъбречна недостатъчност. Увеитът най-често реагира на локални стероиди (може да рецидивира).

Причината за заболяването е неизвестна. Хроничен (тубуло-) интерстициален нефрит (CIN) Причините за хронично увреждане на бъбречния интерстициум са многобройни: токсини (тежки метали), лекарства (аналгетици), кристали (калциев фосфат, урат), инфекции, нарушения на изтичането на урина, липидни отлагания, имунологични механизми, исхемия.

Типичните хистологични характеристики на CIN са тубулна атрофия и интерстициална фиброза. Често се появява вторична гломерулосклероза. Понякога в тубулите падат така наречените "отливки", които се състоят от дескваматирани тубулоепителни клетки, вградени в протеин Tamm-Horsfall. Интерстициалните клетъчни инфилтрати, състоящи се от лимфоцити и макрофаги, не винаги могат да се видят.

Балканска нефропатия

Балканската нефропатия е хроничен интерстициален нефрит, който се среща почти изключително във влажни райони на бивша Югославия, Румъния и България. В ендемичните региони са засегнати 1–4% от населението, предимно от селските райони. Честотата е намаляла значително през последните години. Основната възраст на настъпване е между 30 и 50 години.

Около 10% от пациентите на диализа в ендемичните райони имат Балканска нефропатия като причина за крайната им бъбречна недостатъчност. Засегнатите пациенти са изложени на висок риск от рак на долните пикочни пътища (2–47%).

Сега е известно, че причината е аристолохиновата киселина (съставка на растението Aristolochia clematitis с мутагенен потенциал, което расте във влажни зърнени полета). Той се абсорбира през замърсено брашно.

Аристолохиновата киселина също е отговорна главно за „нефропатията на китайските билки“, чиято хистологична картина е много подобна на тази на Балканската нефропатия. Във всеки случай причинно-следствената терапия все още не е известна.

Обезболяваща нефропатия

В много епидемиологични проучвания, особено през 50-те и 60-те години на миналия век, се посочва връзката между хроничната аналгетична злоупотреба и появата на хроничен интерстициален нефрит с калцификати и папиларна некроза.

Разпространението на болестта е географски много различно. В Европа, особено в Шотландия и Белгия, аналгетичната нефропатия е широко разпространена и е отговорна за 10 до 20% от диализната популация. И накрая, честотата на заболяването е намаляла значително през последните години. Освен това жените са 5-7 пъти по-склонни да бъдат засегнати от мъжете.

В допълнение към редовната, предимно ежедневна употреба на аналгетици в продължение на няколко години, предимно смесените препарати причиняват хроничен интерстициален нефрит. Съответните смесени препарати с ацетаминофен, фенацетин, кофеин и кодеин вече не са налични. Една фина анамнеза е от решаващо значение, тъй като консумацията на аналгетици обикновено се отрича или тривиализира. Клинично пациентите обикновено имат стерилна пиурия, никтурия и хипертония.

Анемията често е по-изразена, отколкото би съответствала на степента на бъбречна недостатъчност. Хронично стомашно-чревно кървене се появява отново и отново поради язвена болест. Тъй като честотата на уроепителните карциноми е значително увеличена, скрининговите изследвания за уринарна цитология за злокачествени клетки трябва да се извършват поне веднъж годишно.

Интерстициален нефрит. OA Dr. Манфред Валнър. MEDMIX 4/2008