Интердисциплинарно хирургично разрешаване на случай на стомашен аденокарцином, свързан със заболяване

Д-р Horațiu Moldovan (1), д-р Станислав Rurac (1),
Д-р Теодор Булига (1), Д-р Даниела Попеску (1),
Д-р Дана Минку (1), Д-р Михаела Черчиун (1),
Д-р Арлезиана Флореску (1), Д-р Кармен Хара (1),
Д-р Габриел Василе (1), д-р Антония Йонеску (1),
Д-р Елена Русу (2)
1. Клинична болница SANADOR
2. UTM Медицински факултет

стомашен

Представен е случаят с 61-годишен пациент от мъжки пол с неотдавнашна тотална гастректомия за хеморагичен стомашен тумор, като съществените съпътстващи заболявания са: инсулинозависим диабет тип II, хронична хепатопатия с вирус С, хипертония в стадий II, хронично бъбречно заболяване в стадий III, заличаваща артериопатия на тазовите крайници с хронична исхемия IIA стадий, аортоилиална оклузивна болест тип II и мултифакторна анемия. Около един месец след операцията пациентът има фебрилен синдром със значителен възпалителен синдром. При ехокардиографско изследване се установява тежка аортна недостатъчност и вегетация на аортната клапа. Кръвните култури са положителни при Staphylococcus saprophyticus. Диагнозата инфекциозен ендокардит е установена на аортната клапа (3 основни критерия: треска, клапна растителност, положителна кръвна култура) и е установено антибиотично лечение с левофлоксацин и ванкомицин. Подчертано е значението на мултидисциплинарния подход на тези сложни случаи в болниците, където се срещат всички специалности.

Ключови думи: стомашен тумор, гастректомия, ендокардит на аортната клапа

Разглежда се случаят на мъж на възраст 61 години с тотална гастректомия за хеморагичен стомашен тумор със съпътстващи заболявания: захарен диабет тип II от инсулин, хронична вирусна хепатопатия С, хипертония в стадий II, хронично бъбречно заболяване в стадий III, таза на таза артериопатия на крайниците с хронична исхемия II етап, аортоилиачна оклузивна болест тип II и плурипотенциална анемия. Приблизително един месец след интервенцията пациентът има синдром на треска със значителен възпалителен синдром. При ехокардиографското изследване се наблюдава тежка аортна недостатъчност и аортна клапна растителност. Хемокултурите са положителни при Staphylococcus saprophyticus. Поставена е диагнозата инфекциозен ендокардит на аортната клапа (3 основни критерия: треска, клапна растителност, положителна хемокултура) и е установено антибиотично лечение с левофлоксацин и ванкомицин. Разкрито е значението на мултидисциплинарния подход към тези сложни случаи сред болниците, където са изпълнени всички специалности.

Ключови думи: стомашен тумор, гастректомия, ендокардит на аортната клапа

Въведение

Инфекциозният ендокардит може да усложни еволюцията на пациент, който е подложен на операция за друга патология. Започвайки със стоматологични процедури или лицево-челюстна хирургия, всяка операция може да причини инфекция на сърдечните клапи. Ендокардит на ляво сърце е по-чест. Десните сърдечни клапи са по-често засегнати от инфекциозен ендокардит при пациенти на хемодиализа, при потребители на интравенозни лекарства и при носители на имплантируеми електронни сърдечни устройства. Ендокардит на лявото сърце се появява по-често при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, които се подлагат на тежка несердечна операция.

Материал и метод

Представяме случая на 61-годишен пациент, нуждаещ се от диабет инсулин, с хронична хепатопатия с вирус С, заличаваща артериопатия на тазовите крайници с хронична исхемия IIA стадий, аортоилиална оклузивна болест тип II и мултифакторна анемия, развила стомашен тумор кървене, онкологичната диагноза е кървене мултицентров стомашен аденокарцином. Поради кървящия характер на туморите и произтичащата от това анемия, пациентът е подложен на спешна операция. Проведена е тотална гастректомия с езо-йеджуно-анастомоза на първия цикъл при омега и анастомоза от Браун тип в подножието на цикъла. Първоначалното развитие след операцията беше благоприятно.

Приблизително след 4 седмици следоперативно, пациентът развива подчертан възпалителен синдром (скорост на утаяване на еритроцитите 100 mm/h, левкоцитоза 20 000/mm3, C-реактивен протеин 30 mg/dl, прокалцитонин положителен тест) и вечерна треска. Клиничният преглед показа появата на диастоличен шум в аортния фокус и периферни признаци на аортна недостатъчност. Проведено е ехокардиографско изследване, което установи наличието на растителност на аортната клапа и потвърди тежка недостатъчност на аортната клапа (степен IV). Кръвните култури са идентифицирали инфекция със Staphylococcus saprophyticus.

Въведено е антибиотично лечение с левофлоксацин и ванкомицин [2]. Еволюцията при антибиотична терапия е благоприятна от инфекциозна гледна точка, но неблагоприятна от хемодинамична гледна точка. Пациентът развива сърдечна недостатъчност, която прогресира до остър белодробен оток и синдром на ангина с повтарящи се припадъци.

Поради прогресивното влошаване на общото състояние и появата на остър белодробен оток, пациентът е бил прехвърлен в ATI, където му е било дадено положително инотропно лечение с добутамин и левосимендан, проведено е диуретично лечение и са проведени изследвания за сърдечно-съдови операции. Проведена е коронарография, която показва съществуването на проксимална критична стеноза на предната низходяща артерия и съществуването на критична стеноза на първата маргинална артерия в циркумфлексната артерия („ляво главно заболяване“). Трансезофагеалната ехокардиография показва намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера до 8% и съществуването на хипокинетична зона в предната стена на лявата камера. Идентифицирана е перфорация на коронарната купчина и са потвърдени тежка аортна недостатъчност и наличие на голяма растителност (

20 mm) на нивото на аортната клапа [5]. Изчисленият Euroscore II е 33,4%.

Извършена е операция и е извършена подмяна на аортна клапа с биологична протеза на свине Medtronic Hancock II. 21 и двоен аортокоронарен байпас с лява вътрешна млечна артерия на предната низходяща артерия и вътрешна сафенозна венозна присадка на маргинална артерия 1 на циркумфлексната артерия. Интраоперативно се потвърждава съществуването на перфорация на некоронарната каска на аортната клапа, както и наличието на клапна растителност на нивото на всички бучки [2-6].

Следоперативната еволюция беше бавно благоприятна. Пациентът е отбит от механичния вентилатор и екстубиран 24 часа след операцията. Необходимо е вазоконстрикторно лечение с норепинефрин в продължение на 3 дни и положително инотропно лечение с добутамин в продължение на 14 дни. През първите 10 дни бяха извършени 3 сесии на хемодиафилтрация, след това диурезата се увеличи и бъбречните проби намаляха. Десет дни след операцията фракцията на изтласкване на лявата камера се увеличава до 45%, а възпалителните проби намаляват. На две седмици се появява едематозен синдром, белязан от множество механизми (хипоалбуминемия, сърдечна недостатъчност, възпалителен синдром), ремисиран от диуретична терапия, приложение на албумин и желязо.

Резултати

Пациентът е изписан на 18 дни следоперативно в оптимални условия. Аортната протеза е нормално функционираща, функцията на лявата камера се подобрява значително с фракция на изтласкване на лявата камера от 50%, без сърдечна недостатъчност, без възпалителен и афебрилен синдром. Той продължи лечението с антибиотици до 6 седмици след операцията, в амбулаторни условия. Впоследствие пациентът беше прегледан на един месец, 3 месеца и 6 месеца, състоянието му беше много добро.

Заключения и дискусии

Инфекциозният ендокардит в аортната клапа е страшно усложнение при пациент, който наскоро е претърпял тежка операция за стомашен аденокарцином в условия на значителни съпътстващи заболявания: диабет тип II, хронично чернодробно заболяване с вирус на хепатит С, хипертония в стадий II, стадий на бъбречно заболяване III, облитеративна артериопатия на тазовите крайници с хронична исхемия в стадий IIA, аортоилиална оклузивна болест тип II и мултифакторна анемия. Сложността на случая се дава от наличието на миокардна исхемия, причинена от критични коронарни лезии („ляв основен“) и аортна недостатъчност. Липсата на сърдечно-съдови симптоми преди операция на стомаха предполага причинно-следствената връзка: нисък имунитет в контекста на стомашна неоплазма, голяма храносмилателна хирургия - тотална гастректомия - инфекциозен ендокардит на аортната клапа. Успешното разрешаване на случая разкрива значението на мултидисциплинарния екип: гастроентерология, обща хирургия, кардиология, инфекциозни заболявания, кардиохирургия и интензивно лечение. По този начин е представено предимството на мултидисциплинарната болница при справяне с тази категория пациенти [1,7].

Библиография:

  1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A, et al: Преглед на сто тридесет и четири пациенти с инфекциозен ендокардит със специално позоваване на хирургичното лечение. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
  2. Arbulu A, Asfaw I: Управление на инфекциозен ендокардит: Седемнадесетгодишен опит. Ann Thorac Surg 1987; 43: 144-149.
  3. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R: Сърдечни гъбични инфекции: Преглед на резултатите от аутопсията при 60 пациенти. Човешка патология 1984; 15: 935-942.
  4. Rubinstein E, Noriega ER, Smberkoff MS, Holzman R, Rahal JJ Jr.: Гъбичен ендокардит: Анализ на 24 случая и преглед на литературата. Медицина (Балтимор) 1975; 54: 331-334.
  5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Инфекциозен ендокардит, 1983-1988: Ехокардиографски находки и фактори, влияещи върху заболеваемостта и смъртността. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1227-1233.
  6. Fujita T, Kawazoe K, Nagata S: Инфекциозен ендокардит, състояние и проблеми при хирургично лечение. Jpn Circ J 1985; 49: 562-569.
  7. Hamada, Y., et al. (1996). „[Два случая на ендокардит на Candida, свързани с коремно заболяване].“ Нихон Ронен Игакай Заси 33 (1): 33-37.