Инсулинова терапия при диабет тип 2 - Swiss Medical Review
обобщение
Нормализирането на кръвната захар при диабетици тип 2 намалява микроваскуларните усложнения на диабета; около 1% намаление на HbA1c ще доведе до около 20% намаляване на усложненията на диабета. Ако режимът и пероралната терапия се провалят, трябва да се предложи инсулинова терапия. Схемата на лечение ще бъде различна, ако е със затлъстяване или с наднормено тегло, възрастен или по-млад диабет или ако се използва преходна инсулинова терапия. При затлъстели диабетици тип 2 е за предпочитане да се дава вечерна доза инсулин, комбинирана с перорални дневни лекарства, а при затлъстели диабетици тип 2 пероралното лечение ще бъде прекъснато и заменено с инсулинова терапия, комбинираща множество дози инсулин, дневна и нощна. При възрастни диабетици дозите инсулин трябва да бъдат адаптирани в съответствие със свързаните патологии, като същевременно се избягва хипогликемия. Преходната инсулинова терапия ще бъде показана при декомпенсиран или встъпителен диабет тип 2.
Въведение
Нормализира кръвната захар както при диабетици тип 1, така и при тип 2, намалява микросъдовите усложнения на диабета: това е добре демонстрирано от резултатите от проучването DCCT 1 (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
Приблизително 1% намаление на HbA1c ще доведе до приблизително 20% намаляване на усложненията на диабета.
Теоретично гликемичните стойности, които трябва да бъдат постигнати, за да се получи идеален контрол на диабета, биха били капилярна гликемия на гладно между 5 до 7 mmol/l, капилярна гликемия след хранене (2 часа след хранене) под 8 mmol/1, гликиран хемоглобин между 5 и 7%. 3 На практическо ниво тези стойности за съжаление се достигат рядко, като се има предвид хетерогенността на популацията от диабет тип 2. Последното значително затруднява лечението, по-специално инсулиновата терапия; следователно, когато правите някакви препоръки за лечение на диабет тип 2, трябва да очаквате известен емпиризъм, който апелира повече към клиничния смисъл, отколкото към много точните правила. В тази статия, която се отнася главно за клиничния подход към инсулиновата терапия при пациенти с диабет тип 2, предложените режими трябва да се вземат с всички резерви, изисквани от клинициста, който трябва да ги адаптира според специфичните характеристики на своя пациент.
От практически съображения за опростяване и честота, инсулиновата терапия ще бъде обсъдена при пациенти с диабет тип 2: 1) със затлъстяване, 2) със затлъстяване, 3) в напреднала възраст, завършваща с някои съображения относно 4) преходна инсулинова терапия.
Инсулинова терапия при затлъстели диабетици тип 2
Диабетът тип 2 при затлъстели хора се характеризира с инсулинова резистентност, а не с лоша секреция на инсулин от панкреаса. Прогресията към диабет, изискващ инсулин, ще се случи много бавно, като инсулиновите резерви са достатъчни, за да се избегне кетоацидоза. Целта на инсулиновата терапия при диабет тип 2 със затлъстяване е да запази инсулиновите резерви и да намали токсичността на глюкозата върху панкреатичната клетка.
В повечето случаи това ще изисква използването на големи дози екзогенен инсулин; те за съжаление ще доведат до увеличаване на наддаването на тегло 4 и ще доведат до вторичен хиперинсулинизъм с увеличаване на атерогенността. За да се избегнат тези явления и да се прекъсне определен порочен кръг, са предложени нови терапевтични режими на инсулинова терапия. Те се състоят в даване на вечерна доза бавнодействащ инсулин, комбинирана с дневния прием на перорални антидиабетни средства (ADO) (Таблица 1). 6,7 Този принцип се основава на факта, че малките дози бавен вечерен инсулин са достатъчни, за да блокират нощната глюконеогенеза, което позволява нивото на кръвната захар на гладно да бъде достатъчно понижено, което води до подобряване на дневния профил на кръвната захар. 8
Дозите бавен инсулин преди лягане (напр. Insulatard Novo инсулин, NPH базален Lilly, Insuman Hoechst инсулин и др.) Ще бъдат изчислени емпирично според формулата на телесното тегло, разделено на 10 (приблизително 7 до 10 единици за пациенти със затлъстяване и 12 до 15 единици за пациенти със затлъстяване). Дозите постепенно ще се увеличават с 2 до 5 единици на всеки четири дни, докато нивата на кръвната захар на гладно се постигнат между 4 и 7-8 mmol/l. 9
Времето на бавно инжектиране на инсулин ще зависи от максималния пик на действие на използвания инсулин, който трябва да съответства с течение на времето на повишаването на кръвната захар през първите часове на деня, описано като феномен на зората.
В някои ситуации, когато кръвната захар преди лягане е висока, но преди вечерята да е нормална, може да се използва смесен инсулин: фиксирана смес от бърз и бавен инсулин (например Humalog Mix 25, Lilly, Mixtard 10, 20, 30, Novo и т.н.). Той ще се дава преди вечеря, стига да не се приема твърде рано вечер, тъй като в този случай пикът на действие на бавния инсулин вече няма да съответства на явлението зазоряване, описано по-горе.