Инсулин и перорални антидиабетици как да ги комбинират в амбулаторната практика Revue Médicale
обобщение
Въведение
Диабетът тип 2 (T2DM) се характеризира с инсулинова резистентност и нарушена ендокринна функция на панкреаса. 1 Въпреки многото постижения в разбирането на диабета, единственото отражение на клинициста е функционалният спад на бета-клетките на панкреаса, повишаването на кръвната захар и гликирания хемоглобин (HbA1c) при добре управлявано лечение.
Клиницистът, който се занимава с пациент с T2DM, редовно се сблъсква със ситуации, в които поставя под въпрос целесъобразността на адаптирането на лечението. Всъщност хипергликемията в повечето случаи е преходна, безсимптомна и без непосредствени клинични последици, във връзка с отклонение в диетата, интеркурентно заболяване или някаква клинична ситуация, влияеща на инсулиновите нужди. Когато хипергликемията е постоянна (глюкоза в кръвта> 15 mmol/L за 48 часа или повече) и симптоматична, човек трябва да бъде алармиран. Класическите клинични прояви са полиурия, полидипсия, жажда и загуба на тегло. Те трябва да се считат за тревожни. Препоръките (Европейска асоциация за изследване на диабета и Американска диабетна асоциация) споменават тежестта на хипергликемията, по-специално стойност> 18,5 mmol/l и HbA1c> 11,5% като други показатели на инсулина. Тези три показателя (червени знамена) са отворени за критика, особено в случай на скорошно поглъщане на храна или сладки напитки, но полезни. И обратно, показанията за инсулин са спешни и строги, когато хипергликемията е придружена от значителна кетонемия (> 1,2 mmol/l), която отразява инсулинопенията и синтеза на кетонни тела.
При липса на ефективно лечение за борба с деградацията на ендокринната функция на панкреаса, тази на метаболитния контрол остава неумолима. Този факт, противопоказанията, свързани с употребата на антидиабетни средства и вероятно удължаването на живота на пациентите, допринасят за факта, че днес 25% от швейцарците, страдащи от T2DM, се лекуват с инсулин.
Определете строгостта на гликемичния контрол
При започване на лечение на диабет, и по-специално с инсулин, целите на лечението трябва да бъдат определени и съобщени на пациента. В идеалния случай HbA1c трябва да бъде по-малко от 7%, без хипогликемия, за да се ограничи появата и прогресията на микро- и макро-съдови усложнения. 1 Независимо от това, индивидуализираният подход днес е крайъгълният камък за лечение на диабета и целевият HbA1c ще бъде увеличен в случай на риск от хипогликемия, напреднала възраст, когнитивни нарушения или тежки съпътстващи заболявания (недостатъчно бъбречно или чернодробно, алкохолизъм, сърдечно увреждане, психични разстройства). 1,2 Той е одобрен единодушно след публикуването на разочароващи резултати за сърдечно-съдовата смъртност от няколко рандомизирани интервенционни проучвания, които препоръчват цели за HbA1c, близки до нормалните (ACCORD, ADVANCE, VADT). Проучването ACCORD установи, че пациентите с HbA1c между 7 и 7,9% имат по-ниска смъртност и хипогликемия от тези, които са достигнали целта (HbA1c 1,3