Инхибитори на протонната помпа Как се променя бионаличността на други лекарства
Schweikert-Wehner, Peter M.
Инхибиторите на протонната помпа (PPI) повишават нивото на рН в стомаха. Това означава, че те оказват влияние върху усвояването на други лекарства и хранителни добавки. Това трябва да се вземе предвид както при краткосрочната, така и при дългосрочната терапия с ИПП.
Предлагат се пет активни и до голяма степен взаимозаменяеми лекарства за терапия и профилактика на свързани с киселини заболявания: омепразол, неговият S-енантиомер езомепразол, както и лансопразол, пантопразол и рабепразол (1).
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са показани за краткосрочна или дългосрочна терапия в случай на киселинна регургитация, киселини в стомаха или други гастроезофагеални рефлуксни заболявания, профилактика на язвени болести, в случай на съчетание с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или с антибиотици за хеликобактериални пилори.
ИПП са пролекарства, които се превръщат в активна форма чрез киселинната стойност на рН в луминалните канали на париеталната клетка на стомаха и се свързват необратимо с мембранно базирана Н +/К + -АТФаза (протонна помпа). За разлика от краткия полуживот (0,5–2 часа), протонната секреция на стомаха се инхибира за дълъг период от време, независимо от пратените вещества хистамин, ацетилхолин или гастрин, поради свързването с ензима, докато той не се регенерира (около 36 часа) ( 2).
В резултат на това ИПП позволяват на стомашното рН да се повиши до над четири, което може да се разглежда като терапевтична цел за лечение на язвени заболявания. Това е изгодно при ликвидирането на Helicobacter pylori, тъй като бионаличността на антибиотиците се увеличава.
За да бъде антиретровирусната терапия ефективна в дългосрочен план, непрекъснато високите плазмени концентрации на лекарствата са от съществено значение. Твърде ниските концентрации позволяват поне периодично повишена репликация на вируса, което е свързано с риска от развитие на мутации на резистентност. Atazanavir (ATV) е много трудно да се разтвори във вода. Разтворимостта зависи от стойността на рН. Проучвания върху 48 здрави доброволци, които след като са приемали 300/100 mg атазанавир/ритонавир (ATV/r) в продължение на 10 дни, са получавали или 40 mg омепразол, 40 mg омепразол плюс 225 ml кола напитка или допълнителни 100 за още 10 дни mg ATV плюс 40 mg омепразол показва, че нивото на ATV намалява с около 75% в комбинация с омепразол, което не може да бъде преодоляно чрез увеличаване на дозата на ATV или чрез подкисляване на съдържанието на стомаха с напитка кола (рН = 2) (3). Следователно атазанавир не трябва да се прилага с ИПП. Възможна е комбинация с H2-блокери, но трябва да се прави с повишено внимание (например с интервал от 12 часа). Индинавир, фозампренавир и типранавир също имат своята максимална разтворимост в кисела среда, което е свързано с намалени плазмени нива под PPI.
Поради тесния си терапевтичен обхват и значителната си токсичност, инхибиторите на тирозин киназата (TKI), подобно на класическите цитостатици, обикновено са предопределени за взаимодействия. От една страна, намалените ефекти с неадекватни антитуморни ефекти, от друга страна, повишените ефекти със значителна токсичност представляват потенциално фатални рискове за пациента.Разтворимостта на дазатиниб зависи от рН. Едновременната употреба с ИПП може да намали бионаличността на дазатиниб с до 60% (4). Освен това, босутиниб, нилотиниб, ерлотиниб и пазопаниб преминават в разтвор само когато стойността на pH на стомаха е ниска, което води до намалени ефективни нива, когато се прилагат антиациди. Ако антиацидите не могат да бъдат избегнати, H2 блокери с кратък полуживот са възможна алтернатива (5).
ИПП, както всички блокери на киселини, могат да намалят абсорбцията на витамин В12 (цианокобаламин). Това трябва да се има предвид при пациенти с намалена телесна памет, вегетарианци, вегани или пациенти с други рискови фактори за намалена абсорбция на цианокобаламин (5).
Калций и магнезий
Киселинното рН също увеличава абсорбцията на калций. ИПП могат да увеличат риска от фрактури с 10–40% - особено ако се използват повече от година. Пациентите с риск от остеопороза трябва да бъдат лекувани с достатъчно калций и витамин D по време на продължително лечение с ИПП (6).
Съобщава се за тежка хипомагнезиемия при пациенти, лекувани с ИПП в продължение на няколко месеца. Повечето са имали подобрена хипомагнезиемия след приложение на магнезий (Mg) и прекратяване на ИПП. По принцип магнезият във връзка със слаби киселини е по-вероятно да се разтвори и абсорбира в киселата стомашна среда, докато при основи като Mg-оксид това се извършва главно в алкалната чревна среда. Това трябва да се има предвид при прилагането на Mg под антиациди. Не е ясно дали промяната в стойността на pH при PPI е единствено отговорна за намаленото ниво на Mg. За да бъдат в безопасност, пациентите под терапия с ИПП трябва да се наблюдават за симптоми; може да се наложи мониториране на нивата на Mg (7).