Инфекциозни усложнения и язвено-некротичен ентероколит, рискови фактори за еволюция
Инфекциозни усложнения и улцерозен некротичен ентероколит - рискови фактори за неблагоприятна еволюция при пациенти с вродени дефекти на предната коремна стена
Първо публикувано: 9 май 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Новородените с омфалоцеле и лапарошизис представляват важна част от пациентите с продължителен период на хоспитализация в отделението за интензивно лечение на новородени. Местните и общи инфекциозни усложнения и улцерозен некротичен ентероколит са сред най-важните рискови фактори, които водят до повишени нива на заболеваемост и смъртност, без да са пряко свързани с първоначалния статус на пациента или с приетия терапевтичен метод. Инфекциите, сепсисът и ентероколитът се страхуват от усложнения, които застрашават оцеляването и еволюцията на пациенти с дефекти на предната коремна стена у нас. Тези опасности могат и трябва да бъдат сведени до минимум чрез прилагането на често минимални правила, така че да можем да се доближим до насърчителните нива на оцеляване на новородените с вродени дефекти, докладвани в Европейския съюз.
Обобщение
Новородените с омфалоцеле и лапарошиза представляват значителен дял от пациентите с продължителна хоспитализация в отделенията за интензивно лечение на новородени. Местните и общи инфекциозни усложнения, както и язвено-некротичният ентероколит са сред важните рискови фактори, които водят до повишена заболеваемост и смъртност, без да могат да бъдат пряко свързани с първоначалния статус на пациента или приетия терапевтичен метод. Локалните инфекции, сепсисът и язвено-некротичният ентероколит са страшни усложнения, които тревожно застрашават оцеляването и еволюцията на пациентите с вродени дефекти на предната коремна стена у нас. Тези опасности могат и трябва да бъдат сведени до минимум, като се прилагат често минимални правила, за да може да се доближи до окуражаващите нива на оцеляване на новородените с вродени малформации, докладвани в страните от Европейския съюз.
Сред най-честите усложнения при лечението на аномалии на предната коремна стена в световен мащаб са инфекциозните, които могат да възникнат както локално, така и като цяло. Новородените с омфалоцеле и особено лапарошизис са важна част от пациентите с продължителна хоспитализация в отделенията за интензивно лечение на новородени. Инфекциозните усложнения са сред важните рискови фактори, които водят до повишена заболеваемост и смъртност, но не могат да бъдат пряко свързани с първоначалния статус на пациента или приетия терапевтичен метод. Неотдавнашно проучване в група от 395 пациенти с лапарошиза съобщава за честота на инфекции на хирургични рани от 12,6% и за катетърни инфекции от 14,9%, най-често при коагулаза-отрицателни стафилококови видове. . Авторите подчертават значението на антибиотичната профилактика за микробната флора на кожата, както и значението на възможно най-бързото затваряне на коремната стена и по отношение на честотата на инфекциозните усложнения: 21,2% степен на инфекция при пациенти, които са претърпели късно операция, срещу 8,2% при тези че коремната стена е била затворена през първите 6 часа от живота (5) .
При деца с гигантска омфалоцеле, към които се прилага консервативно лечение, ако правилата за асептика и антисептика не се спазват стриктно, съществува риск от мембранна инфекция и след това сепсис с мултирезистентни болнични микроби. Рискът е още по-висок в случай на некроза и разкъсване на мембраната на омфалоцеле (фигура 1) или ако плочи от протезни материали се използват за покриване и затваряне на дефекта на коремната стена, съществува риск от изкълчване на синтетични пластини или последващо изчезване на хирургичната рана. Ако стената е затворена в напрежение, в допълнение към риска от развитие на синдром на коремното отделение, съществува и риск от зашиване, отслабване на рани и локална инфекция. Методът на Шустер, който е приложим за лечението както на омфалоцеле, така и на лапарошиза, не е без рискове, през 1976 г. Рубин докладва за серия от 55 случая на омфалоцеле и лапарошизис, лекувани по този метод, степен на инфекция от 60% и смъртност 28%, по-специално от Candida, в тясна връзка със срока на годност на протезния материал (6) .
От група от 114 пациенти с лапароскопия и 105 пациенти с омфалоцеле, хоспитализирани и лекувани в клиниката по детска хирургия на Спешна клинична болница за деца "Sfânta Maria" в Яш, степента на оцеляване е била значително повлияна, наред с други негативни прогностични фактори, и появата на инфекции и язвено-некротичен ентероколит (10). От пациентите с лапарошиза, въпреки че всички са получили комбинация от най-малко два широкоспектърни антибиотици от приемането, 41,1% от оцелелите и 70% от починалите деца са развили тежки болнични микроби. Когато културите са положителни, най-често изолираните микроби са Candida spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. В зависимост от годината на представяне се наблюдава, че до 2000 г. включително повечето пациенти получават тройна комбинация от антибиотици, ампицилин или цефорт, с гентамицин и метронидазол.
За 50-те пациенти с лапарошиза, лекувани между 1990 и 2000 г., степента на преживяемост е била 24%. От 2001 г. насам се разширява спектърът на прилаганите антибиотици и въвеждането на противогъбични средства, в зависимост от културите и антибиограмите, изследвания, които са станали рутина.
Най-често използваните антибиотици и химиотерапевтици през този период са: меронем, таргоцид, тиенам, метронидазол и дифлукан. Преживяемостта след 2000 г. е била 34,4% (10). От пациентите с омфалоцеле, въпреки че всички са получили поне един широкоспектърен антибиотик при постъпване, 16,6% от оцелелите и 54,3% от починалите деца са развили тежки болнични микроби. Най-често изолираните микроби са Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. До 2000 г. включително повечето пациенти получават двойна комбинация от антибиотици, а именно ампицилин или цефорт, с гентамицин и понякога метронидазол. Преживяемостта при тази група от 48 пациенти е 47,9%. От 2001 г. насам се разширява спектърът на прилаганите антибиотици и въвеждането на противогъбични средства в зависимост от културите и антибиотиците, съответно цефорт, нетромицин, меронем, таргоцид, тиментин, метронидазол и дифлукан. При 57-те пациенти с омфалоцеле, лекувани в периода 2001-2012 г., степента на преживяемост е била 43,9% (11) .
Изглежда, че въпреки че демографските данни, хирургичното лечение и степента на следоперативни усложнения в това проучване, проведено в Румъния, са били подобни на други международни проучвания (12,13), смъртността е била много висока поради вътреболнични инфекции, които са били благоприятствани от транспорт на новороденото със спасяване, понякога на големи разстояния и в неадекватни условия, удължаване на продължителността до хоспитализация, съответно до началото на интензивна ребалансираща терапия и антибиотична терапия, както и до извършване на операция.
Много от тези инфекции могат лесно да бъдат предотвратени чрез спазване на правилата за транспортиране на новороденото с вродени малформации, избор на оптимален метод за хирургично лечение на малформацията, спазване на правилата за периоперативна асептика и антисептика и системно приложение на антибиотична терапия, първоначално широкоспектърна и по-късно насочена., под противогъбична защита, когато антибиотичната терапия е продължителна. Появата на локални инфекции се благоприятства от използването на протезни материали, особено ако те се поддържат за дълъг период от време.
При пациенти, които не могат да затворят дефект на коремната стена на един примам, се препоръчва периодично да сменяте протезната плоча или да я отстранявате след няколко дни употреба, след отстраняване на опасността от синдром на коремния отдел и покриване на дефекта с мобилизирана кожа по фланговете. коремна стена. Системните инфекции могат да имат за начална точка хирургична рана или черва, но най-често сепсисът има за начална точка централен венозен катетър, който ще трябва да бъде отстранен, изпратен за култура и антибиограма и след това заменен.
Язвено-некротичният ентероколит може също да бъде предотвратен чрез започване на ентерално хранене възможно най-рано, първоначално с много малки количества кърма или делактизирано мляко на прах и с прогресивно увеличаване на количествата, в зависимост от храносмилателната толерантност и намаляване на стомашните остатъци.
Локалните инфекции, сепсисът и язвено-некротичният ентероколит са страшни усложнения, които тревожно застрашават оцеляването и прогресирането на пациенти с вродени дефекти на предната коремна стена. Тези опасности могат и трябва да бъдат сведени до минимум у нас, като се прилагат често минимални правила, за да се доближим до насърчителните нива на оцеляване на новородените с вродени дефекти, докладвани в страните от Европейския съюз.