Инфекции на ставите и костите - фармацевтична критика - Infomed Online
Ставни и костни инфекции
Общ преглед
Ставите и костите са стерилни тъкани. Ако бактериите причинят инфекция, се развива гнойна артрит или един Остеомиелит. Други микроорганизми като гъбички са много редки. Инфекцията може да бъде и двете хематогенен или на продължение съответно. Целият спектър от често срещани кожни инфекции до ендокардит може да се използва като основен фокус. Инфекцията може да произхожда и от съседна инфекция на меките тъкани или да бъде внесена чрез интервенция (пункция, операция, артроскопия). Инфекциите, свързани с имплантите, заемат специално място.
Някои заболявания или обстоятелства увеличаване на риска, Развитието на гноен артрит или остеомиелит влошава прогнозата или усложнява терапията. Те включват хронични чернодробни или бъбречни заболявания, захарен диабет, злокачествени заболявания, злоупотреба с наркотици, недохранване и терапия със стероиди или цитостатици. В случай на гноен артрит, дегенеративни или възпалителни ставни заболявания (напр. Хондрокалциноза) също са предразполагащи фактори, при остеомиелит обширни наранявания на меките тъкани.
Гноен артрит
Гнойният артрит е най-често хематогенен. В около 90% от случаите това е едно Моноартрит; засегнати са предимно тазобедрените, коленните и раменните стави. Ставата е болезнена, зачервена, прегрята и има излив. В тазобедрената става фокусът е върху силната болка. Най-често има повишена температура или температура и в кръвта могат да се открият признаци на инфекция - ускорена реакция на утаяване на кръвта (BSR), повишена концентрация на С-реактивен протеин (CRP), левкоцитоза. Изследването на пункцията на ставата е от решаващо значение, също и за идентифициране на неинфекциозни причини за остър артрит (подагра, хондрокалциноза). При бактериалния артрит точният е мътен и гноен. Намалената концентрация на глюкоза (по-малко от 20% от кръвната стойност, измерена едновременно) и повишената концентрация на лактат засилват подозрението за бактериална инфекция. Докато оцветяването по Грам е положително само в 25 до 75% от времето, в зависимост от патогена, Култура почти винаги идентифициране на патогена.
The най-честият патоген на гноен артрит са Staphylococcus aureus (приблизително 50% от случаите) и Streptococcus spp. (25%). Около 15% от случаите са грам-отрицателни пръчки (Е. coli, Pseudomonas aeruginosa и др.). Ако гнойният артрит е резултат от операция, се откриват повечето от стафилококите. След артроскопия често се наблюдават коагулаза-отрицателни стафилококи. Гонококовите инфекции са рядкост в наши дни. Гонококи трябва да се имат предвид, ако има типични кожни промени или теносиновит.
Освен гонококовия артрит, който не причинява дългосрочни увреждания при правилно лечение, гнойният артрит може да има сериозни последици. От една страна, съществува заплаха от бързо разрушаване на ставата. От друга страна, може да се развие сепсис, който в зависимост от основното заболяване и патогена може да има висока смъртност (при Staphylococcus aureus, например над 30%). (Lit)
С Антибиотици, използва се за отшумяване на гноен артрит парентерално приложение достигат високи концентрации в синовиалната течност. Прилагането на вътреставно антибиотик не е необходимо и е противопоказано поради риск от химически синовит. Продължителността на антибиотичната терапия зависи от патогена. За стрептококи се препоръчват минимум 2 седмици и за стафилококи и грам-отрицателни пръчки от 3 до 4 седмици. Антибиотичната терапия първоначално се основава на клиничната картина, оценката на пункцията на ставата и резултата от оцветяването по Gram, след това върху идентичността на патогена и неговата чувствителност според антибиограмата. В Стафилококи използва се пеницилин, устойчив на пеницилиназа (Flucloxacillin = Floxapen®); ако са устойчиви на метицилин, гликопептид (напр. Ванкомицин = Ванкоцин®). Стрептококи все още може да се лекува и днес с пеницилин G (бензилпеницилин).
В грам-отрицателни патогени Хинолоните, които се дифузират добре в костите и меките тъкани, са особено подходящи; те могат да се прилагат първоначално орално след получаване на теста за резистентност. Клинични проучвания са налични само с ципрофлоксацин (Ciproxin®) и офлоксацин (Tarivid®). Като алтернативи се предлагат бета-лактамни антибиотици или аминогликозиди. В Pseudomonas aeruginosa е комбинацията от трето поколение цефалоспорин (напр. цефтазидим = Fortam®) с аминогликозидна терапия от първи избор. В Гонококи първо се използва цефалоспорин от трето поколение (напр. Ceftriaxone = Rocephin®) или хинолон. Подробности за антибиотичната терапия можете да намерите в Таблица 1.
Лечението само с антибиотици е достатъчно само ако бактериалният артрит се открие в много ранен стадий или ако това е гонококов артрит. Обикновено се изисква допълнителен хирургична терапия, с помощта на която се почиства ставата и се извършва облекчаване на налягането, което помага за облекчаване на болката. Днес артроскопията с иригация и дебридмънт е изпитан метод, с който могат да бъдат отстранени фибриновите маси и, ако е необходимо, части от синовиалната мембрана. На практика никога не се налага да прибягвате до открит флъш.
За да се постигне оптимален функционален резултат за засегнатата става, трябва да се направи с физиотерапия да бъде преместен възможно най-бързо (напр. шина Kinetec върху колянната става). Въпреки това, той трябва да бъде облекчен, докато има активно възпаление и по този начин риск от увреждане на хрущяла. (1,2)
Остеомиелит
Остеомиелитът е инфекция на костта (и костния мозък), при която възпалителните процеси разрушават, но и възстановяват костите. Страхува се от неговата устойчивост на терапия и риск от рецидив; Хроничният остеомиелит може да пламне отново дори след години безсимптомни интервали.
Има няколко начина за класифициране на остеомиелит. В зависимост от Продължителност и Изкуство от жалбите са разделени на едно остър или хронична Остеомиелит. Лимитът не е точно определен. Като правило, острата форма преминава в хронична форма след около 10 дни; (3) Освен това острият остеомиелит е по-вероятно да бъде придружен от общи признаци на възпаление, докато при хроничната форма симптомите са по-дискретни. Въз основа на патогенезата може да се направи разлика между такава хематогенен (ендогенен) остеомиелит и инфекция на продължение (екзогенен). Хематогенната форма се среща при деца, където обикновено се засягат бързо растящите дълги тръбни кости като бедрената кост, пищяла или раменната кост; по-рядко се среща при възрастни, които след това засягат главно гръбначния стълб (спондилит). Остеомиелитът за продължителен процес се среща главно при възрастни, като основната причина са отворените костни фрактури.
Признаците на остеомиелит са предимно локални признаци на възпаление като болка, подуване на меките тъкани или зачервяване на кожата. Ако има дефект на меките тъкани, гной може да изтече (фистула). Системни прояви като треска, студени тръпки, нощно изпотяване, загуба на тегло или неразположение са налице при по-малко от 50% от засегнатите.
Лабораторните стойности показват признаци на възпаление (повишена левкоцитоза, BSR и CRP); броят на левкоцитите обаче рядко надвишава 15 000/µL и дори може да бъде нормален при хроничен остеомиелит. Стойността на CRP е най-чувствителната и надеждна лабораторна стойност за проследяване на хода на лечението. Нормалната стойност на CRP обаче не изключва инфекция!
Налични са различни методи за радиологична диагностика. Обикновените рентгенови лъчи се представят нормално в ранните етапи. Първите признаци на остеомиелит са подуване на меките тъкани и субпериостална реакция след около 2 седмици. По-късно могат да се появят признаци на костен лизис и склероза. Конвенционалните рентгенови изображения се използват предимно за определяне на местоположението и са полезни за наблюдение на напредъка. Костната сцинтиграфия е високо чувствителен радиологичен метод, с който предполагаема диагноза на остеомиелит може да бъде поставена само след 1 до 2 дни. Компютърната томография (CT) се използва за целенасочена пункция на инфекциозен фокус (напр. При съмнение за спондилит). Магнитно-резонансната томография (ЯМР) става все по-важна. От една страна, това е най-добрият начин за оценка на околните меки тъкани; от друга страна, това дава възможност за ранна диагностика, тъй като инфекцията е представена в костния мозък. (4,5)
Основният стълб на диагностиката и лечението на остеомиелит е костната биопсия за определяне на патогена и за направа на антибиограма. Материалът за биопсия трябва да се постави до микробиологичен също един хистопатологични Извършете преглед. От една страна, това е единственият начин за диагностициране на инфекция; от друга страна, други костни заболявания, които биха могли да се използват за диференциална диагноза (например тумори), могат да бъдат изключени. Дали да се правят рутинни кръвни култури, както се препоръчва понякога, (4)
е неясно. Във всеки случай бактериологичните диагнози, които се основават на цитонамазки, взети например от фистули, са недостатъчни.
Най-честият патоген при остеомиелит е Стафилококус ауреус. Други патогени са стрептококи, ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, микобактерии или Brucella. Pasteurella multocida и Eikenella corrodens, които могат да възникнат след наранявания от ухапвания от хора или животни, както и Bartonella henselae при ХИВ-позитивни хора, се посочват като конкретни патогени, но тяхното значение е да се класифицира като минимално. В този контекст трябва да се има предвид, че асептичните костни инфаркти могат да възникнат и при ХИВ инфекция.
При остеомиелит има различни заплахи Усложнения. Гнойната инфекция може да се разпространи в медуларния канал на костта и да намали притока на кръв в костта чрез увеличаване на налягането. Постоянният намален кръвен поток може да доведе до некроза на костта. Резултатът е жив костен фрагмент, който можете Секвестър е наречен. Понякога се развиват абсцеси на меките тъкани, остеолитично разрушаване със спонтанни фрактури или външни фистули. Костният растеж може да се забави при деца.