Инфекции на ЦНС
Е. Шмуцхард
Университетска клиника по неврология, Медицински университет Инсбрук, Anichstr. 35, 6020 Инсбрук, Австрия
Резюме
Вирусите, бактериите, протозоите, хелминти и гъбички, ако успеят да преминат през кръвно-мозъчната бариера, могат да обхванат ЦНС и от време на време периферната нервна система; Менингит, енцефалит, мозъчен абсцес, менинговаскулит или грануломатозни процеси са потенциални последици.
Широка гама от патогени, v. а. Вирусите, бактериите, но също и протозои, хелминти и гъби, ако успеят да преминат кръвно-мозъчната бариера, могат да обхванат централната, а понякога и периферната нервна система; Менингит, енцефалит, мозъчен абсцес, менинговаскулит или грануломатозни процеси са потенциалните последици.
Вирусен (менинго-) енцефалит
Участието на централната нервна система (ЦНС) обикновено е рядко проявление на вирусна инфекция; менингите са засегнати много по-често, отколкото мозъчната тъкан. Въпреки че специфична терапия е достъпна само за няколко вируса, които причиняват енцефалит, възможно най-ранната диагноза и антивирусната терапия, която може да бъде получена от нея, както и максималната поддържаща/симптоматична терапия, са от съществено значение за постигане на възможно най-добрата прогноза.
определение
A Енцефалит е възпалителен процес в мозъчния паренхим, който е свързан с клинично-неврологично откриваема неизправност на мозъка. Причината може да бъде неинфекциозна или инфекциозна, като последната обикновено е дифузна и в повечето случаи е свързана с вируса. Енцефалитът също трябва да е от Енцефалопатии различна причина (метаболитна, хипоксична, септична енцефалопатия в контекста на системна инфекция, интоксикация и др.). В много случаи изразът има смисъл вирусен менингоенцефалит да се използва, индикация, че освен мозъчната тъкан са засегнати и мозъчните обвивки. Ако е засегнат и гръбначният мозък, се говори за Енцефаломиелит.
Анамнеза и неврологични симптоми
Съзвездието е подозрително за вирусен менингоенцефалит:
фебрилно заболяване, придружено от
симптоми на неврологичен фокус или.
Признаци на обща церебрална дисфункция
епилептични припадъци и/или
качествено или количествено увреждане на съзнанието
Таблица 113.1 посочва тези сложни неврологични симптоми в основните им категории.
| Промяна в поведението - псевдопсихотични симптоми: дезориентация, промени в личността, възбуда, халюцинации |
| Когнитивна дисфункция: нарушения на езика, ориентацията, координацията, паметта и др. |
| Фокални неврологични симптоми, количествено нарушение на съзнанието (сънливост до кома) |
| Фокални и/или генерализирани епилептични припадъци |
A подробна външна анамнеза е от съществено значение, често е необходимо при роднини, тъй като съзнанието на пациента може да бъде качествено или количествено променено и може да показва псевдопсихотични симптоми или неврологични симптоми (напр. афазия). Историята на експозицията, историята на пътуванията до ендемични зони и т.н. са също толкова важни, колкото и запитванията за сравними заболявания в околната среда на пациента. Експозицията на работното място, сезонната поява на заболявания, контакт с диви животни или потенциални резервоарни животни, ухапвания от животни, както и прецизната оценка и запис на всяка имуносупресия или имуномодулираща терапия (състояние след трансплантация, терапия с кортизон, цитостатична или имуномодулираща терапия и др.) Са в основата на всяка анамнеза Съмнение за енцефалит.
В крайна сметка е необходим интердисциплинарен подход. Кожните промени, миокардит, хепатит, лимфаденит и др. Могат да бъдат основни за диференциалната диагноза.
Диагностика и диференциална диагноза
Брой на белите кръвни клетки, диференциална кръвна картина, С-реактивен протеин и прокалцитонин са основни параметри при всеки пациент с висока температура и съмнение за менингоенцефалит. Те позволяват сравнително ясно разграничаване на вирусна от остра бактериална инфекция. Единственото изключение е остър HSV-1 енцефалит, тъй като това често се свързва с изразена левкоцитоза в периферната кръв.
Основни подкрепящи или доказващи проучвания са ЕЕГ, церебрална образна диагностика като Изследване на CSF включително прецизно вирусологично, вероятно микробиологично/молекулярно биологично изследване на ликвора и евентуално други телесни течности (напр. при съмнение за ентеровирусна инфекция: изследване на изпражненията).
Електроенцефалография (ЕЕГ)
ЕЕГ е чувствителна, но неспецифична техника на изследване; относително типични промени в ЕЕГ могат да бъдат записани в отделни случаи. В острата фаза на енцефалита тежестта на ЕЕГ аномалиите е свързана с клиничния ход и в крайна сметка с прогнозата. Невъзстановяването от аномалии на ЕЕГ обикновено показва лоша прогноза. Промените в ЕЕГ обикновено се възстановяват по-бавно от клиничните симптоми. Типични периодични латерализирани епилептиформни разряди (PLED) се откриват в ЕЕГ на пациент с херпес симплекс 1 енцефалит.
При съмнение за мозъчен стволов енцефалит често се откриват промени в ЕЕГ, които отразяват нарушеното съзнание, но като цяло показват относително леки промени в сравнение с клиничните находки.
Образ на мозъка/невроизображение
Средствата за избор на изображения при съмнение за вирусен енцефалит са едно Магнитен резонанс (ЯМР). ЯМР протоколът трябва да включва рутинни последователности Т1 и Т2, както и последователности на Flair. Градиентното ехо изображение може да покаже малки области на хеморагична трансформация в началото. В специфични случаи ядрено-магнитен резонанс вече може да предостави конкретна информация за патогена (табл. 113.2).
| HSV-1 | Медуларни лезии (темпорални и/или фронтобазални) |
| Арбовируси: | |
| - TBE, японски енцефалит, Nirus в Западен Нил | асиметрично засягане на базални ганглии |
| - Японски енцефалит, вирус на Западен Нил | таламично стадо |
| Ентеровирус 71 | Т2-претеглени хиперинтензивни лезии в зъбното ядро, малкия мозък и мозъчния ствол |
| JC полиомавирус (= човешки полиомавирус 2) патоген на ПМЛ | множество медуларни лезии |
ПМЛ, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
Мозъчна компютърна томография се прави само като скринингов изпит, v. а. когато няма наличен остър ЯМР.
Лумбална пункция
От съществено значение е след предварителна церебрална образна диагностика. CSF при вирусен енцефалит е характерно неспецифичен с лека смесеноклетъчна плеоцитоза с повишени нива на протеин и нормална CSF захар и лактат. Хеморагичният некротизиращ курс може да доведе до откриване на еритро- и сидерофаги.
Микробиологични, вирусологични и молекулярно-биологични тестове
Предишният златен стандарт за диагностика при съмнение за енцефалит е Изолация на вируса чрез клетъчна култура. По-специално съвременните молекулярно-биологични методи PCR (виж по-долу), но до голяма степен са го заменили през последното десетилетие. Доказателства за a производство на интратекални антитела (Антитела срещу специфичен вирус) има сравнително високо ниво на доказателства, но обикновено отнема повече време (до 2 седмици след появата на симптомите).
Изолирането на вируса от фаринкса, изпражненията, урината, а понякога и от кръвта (с ясна виремия), както и сероконверсията (изключително в серума) дава индикация за възможната етиология, но не позволява да се предоставят причинно-следствени доказателства с също толкова силни доказателства.
A Мозъчна биопсия рядко се налага при остър вирусен енцефалит, но мозъчна биопсия може да доведе до диагноза при хроничен енцефалит (подостър, склерозиращ паненцефалит, SSPE; прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, ПМЛ).
The Полимеразна верижна реакция (PCR) е наличен за HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6 и -7, CMV, EBV, JCV, ентеровируси, вируси на ХИВ и денга и може да се използва както в CSF, така и в мозъчната тъкан. При херпес симплекс енцефалит чувствителността на PCR е 96%, а специфичността 99%, ако CSF е получена в рамките на 2–10 дни от появата на неврологични симптоми. Мултиплексните PCR техники, както и PCR в реално време, са на разположение като алтернативи на единични PCR тестове и имат потенциала да бъдат полезна диагностична скринингова техника.
серология
Серологичната обработка на цереброспиналната течност (вземане на проби от CSF и серум едновременно!) Определено е полезна, въпреки че „класическото увеличение на титъра“ идва твърде късно за терапевтичното решение. От съображения за епидемиологична и здравна политика обаче трябва да се направи опит да се осигури диагнозата post hoc при всички обстоятелства.
Диференциална диагноза
В допълнение към остър бактериален менингоенцефалит са не- или пост-инфекциозни причини да бъдат включени в диференциалната диагноза на пациент със съмнение за менингоенцефалит (Таблица 113.3; данни от Steiner et al. 2010), напр. Б. остър демиелинизиращ енцефаломиелит (ADEM), васкулит на ЦНС, псевдомигрена с плеоцитоза и др. При пациенти с история на пътуване - това включва не само тропическите страни (напр. Вирус на Западен Нил, САЩ; треска от пясъчна муха, Тоскана) включват и специфични регионални заболявания.