Индуцирана от хепарин тромбоцитопения
Страницата „Образование по исхемична болест на сърцето“ включва седмичен мини-преглед на конкретни практически проблеми или по-малко известна патология и кратък редакционен коментар. Авторите на статиите най-често са членове на GL на исхемичната болест на сърцето, но когато е подходящо, се обърнахме към други експерти, кардиолози или други специалности. С тези кратки статии можете да се консултирате постоянно след влизане, на GL страницата Исхемична болест на сърцето от раздела Библиотека.
След няколко седмици статията има тема, обсъждана в днешната кардиология, в която все още няма единно отношение. В тези случаи мини-рецензията се основава на важна статия в литературата, а коментарът е направен от експерт на GL по исхемична сърдечна болест. Тъй като както статията, така и редакционният коментар изразяват лични мнения, те също са отворени за вашите коментари (можете да изпращате коментари на [email protected] с темата за минипреглед). Тези статии са публикувани отделно под заглавието Библиотека, под заглавието Текущи проблеми при исхемична болест на сърцето, достъпно след влизане.
Индуцирана от хепарин тромбоцитопения
автори:
Д-р Кристиян Милитару - IUBCV „CC Iliescu” Букурещ
Д-р Адриан Мереуца - IUBCV „CC Iliescu” Букурещ
Дата на публикуване: 23 март 2017 г.
Нефракционираният хепарин (HNF) и хепарините с ниско молекулно тегло (HGMM) са основни антикоагуланти, използвани в терапевтични или профилактични дози при голямо разнообразие от патологии. Най-честите нежелани реакции са кървенето, но парадоксално е, че има вероятност от тромботични странични ефекти при пациенти, които развиват индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT). 1.2
Честотата на HIT е съобщена между 0,1 и 5% при пациенти, получаващи антикоагулантно лечение с хепарин 3, смъртността им може да бъде висока (до 20-30% при тромботични усложнения). 4 Честотата варира в зависимост от вида на използвания хепарин, продължителността на терапията, приложената доза, пола и основната патология на пациента. По този начин рискът от HIT се увеличава с приложението на HNF в сравнение с HGMM 5, при продължителност на приложение> 5 дни, при жени 6 и при хирургични пациенти в сравнение с нехирургични пациенти. 7
Определящият елемент на HIT е тромбоцитопения, дефинирана като намаляване на броя на тромбоцитите под 150 000/mm 3 или намаляване с> 50% в относителната стойност. Усложненията на кървенето са сравнително редки, тъй като броят на тромбоцитите рядко пада под 20 000/mm 3, но те могат да съществуват. Стомашно-чревното кървене е най-често при 2,7% от пациентите с HIT, докато кръвоизлив в централната нервна система се наблюдава при 1%. 8 Въпреки че HIT се характеризира с тромбоцитопения, клинично определящият елемент е парадоксално тромбоза. Тромботичните усложнения могат да имат различни клинични прояви като: белодробна тромбоемболия, мезентериална исхемия, остър миокарден инфаркт, бъбречен инфаркт, периферна исхемия, инсулт или некроза на кожата. 1,4 Венозната тромбоза е много по-често срещана от артериалната тромбоза, с изключение на пациенти със съдова или сърдечна хирургия, където честотата е подобна. 9
Симптомите обикновено започват между 5 и 10 ден от лечението, рядко се появяват през първите 24 часа и след това само при пациенти, които са били изложени на хепарин през последните 3 месеца и все още имат специфични циркулиращи антитела. 10 Отзвучаването на симптомите и тромбоцитопенията обикновено настъпва през първата седмица след прекратяване на приложението на хепарин, но са докладвани редки случаи, когато HIT е започнал след прекратяване на лечението с хепарин. Диагнозата се основава на различни клинични оценки на вероятността, но също така и на специфични лабораторни тестове. 11,12
От патофизиологична гледна точка заболяването се произвежда чрез имунологична реакция към комплекса хепарин-тромбоцитни фактор 4. Хепаринът предизвиква конформационна промяна в тромбоцитния фактор 4, който се възприема като неоантиген и предизвиква действието на специфични антитела 4) които от своя страна индуцират активирането на други тромбоцити. Този процес на тромбоцитно активиране води до образуването на тромбин, фибрин и дори увеличаване на плазмената концентрация на тромбоцитния фактор 4. Активирането на патофизиологичната каскада на HIT продължава няколко дни поради необходимостта от узряване на плазмени клетки, които произвеждат моноклонални IgG, участващи в процеса. Лабораторните тестове за специфичната диагноза на HIT могат да бъдат имунологични (откриват наличието на антитела) или функционални (откриват способността на антителата в плазмата на пациента да активират тромбоцитите). Имунологичните тестове са бързи и имат висока чувствителност, но специфичността е ниска. 13 Функционалните тестове не са налични във всички центрове, отнемат време и ресурси, но могат да диагностицират със сигурност.
Управлението на HIT се основава на незабавното прекратяване на лечението с HNF или HGMM под всякаква форма. Ако пациентът получава едновременно перорално лечение с антивитамин К (варфарин, аценокумарол), то засега трябва да бъде прекратено, тъй като увеличава риска от некроза на кожата чрез понижаване на концентрацията на протеин С тромбоцитен фактор 4. Алтернативни агенти, които могат да се използват, са инхибитори на фактор X (фондапаринукс и данапароид) или, по-често, директни тромбинови инхибитори (бивалирудин, лепирудин, аргатробан). 14 Конкретният избор трябва да вземе предвид бъбречната, чернодробната и, разбира се, местната наличност на веществото. Плазмаферезата може да бъде полезна при тежки случаи. Превръщането в перорален антикоагулант ще се извърши след лечение с алтернативни средства в продължение на 4 седмици при пациенти с неусложнен HIT и 3 месеца при пациенти с тромботични усложнения и само след като броят на тромбоцитите е> 150 000/mm 3. 3
Има случаи, когато пациенти с анамнеза за HIT отново се нуждаят от лечение с хепарин, като екстракорпорална сърдечна хирургия или интервенционални кардиологични процедури. В случай на екстракорпорална циркулация, ако HIT е настъпила преди> 100 дни, серологичните тестове са отрицателни и пациентът вече няма тромбоцитопения, по време на процедурата може да се прилага HNF. Ако тези критерии не са изпълнени, бивалирудин се препоръчва като алтернатива. По отношение на интервенционните кардиологични процедури се препоръчва HNF да бъде заменен с бивалирудин или аргатробан при всички пациенти с анамнеза за HIT. 3
В заключение, индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT) е сравнително рядко усложнение на лечението с хепарин, но с тежки усложнения и висока смъртност. Поради тази причина HIT трябва да се разпознава и лекува бързо и ефективно чрез незабавно спиране на хепарин и приложение на алтернативни антикоагуланти.
Библиография
1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, et al. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (21): 2519-32.
2. Sakr Y. Тромбоцитопения, предизвикана от хепарин в интензивното отделение: преглед. Крит Грижа. BioMed Central; 2011; 15 (2): 211.
3. Linkins L-A, In AL, Moores LK, et al. Лечение и профилактика на индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Гръден кош. 2012; 141 (2): e495S-e530S.
4. Ahmed I, Majeed A, Powell R. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения: диагностика и актуализация на лечението. Postgrad Med J. 2007; 83 (983): 575–82.
5. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения при пациенти, лекувани с хепарин с ниско молекулно тегло или нефракциониран хепарин. N Engl J Med. 1995; 332 (20): 1330-6.
6. Cuker A, Cines DB. Как лекувам индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Кръв. 2012; 119 (10): 2209-18.
7. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Хепарин-индуцирана тромбоцитопения при пациенти в интензивно лечение. Crit Care Med. 2007; 35 (4): 1165-1176.
8. Goel R, Ness PM, Takemoto CM, et al. Трансфузиите на тромбоцити при нарушения на консумацията на тромбоцити са свързани с артериална тромбоза и вътреболнична смъртност. Кръв. 2015; 125 (9): 1470-6.
9. Arepally GM, Ortel TL. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 809-17.
10. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Лечение и профилактика на индуцирана от хепарин тромбоцитопения: Насоки за клинична практика на Американския колеж на гръдните лекари (8-мо издание). Гръден кош. 2008; 133 (6 Suppl): 340S - 380S.
11. Cuker A, Arepally G, Crowther MA, et al. Резултат от експертната вероятност на HIT (HEP): нов модел на вероятност преди теста за индуцирана от хепарин тромбоцитопения въз основа на широко експертно мнение. J Thromb Haemost. 2010; 8 (12): 2642-50.
12. LO GK, Juhl D, Warkentin TE, et al. Оценка на предварителния клиничен резултат (4 Т) за диагностициране на индуцирана от хепарин тромбоцитопения в две клинични условия. J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 759-65.
13. Greinacher A, Juhl D, Strobel U, et al. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения: проспективно проучване на честотата, способността за активиране на тромбоцитите и клиничното значение на антитромбоцитни фактор 4/антитела срещу хепарин от класовете IgG, IgM и IgA. J Thromb Haemost. 2007; 5 (8): 1666-1673.
14. Mereuta A, Stavaru R. Антитромботични агенти, 69-84, в Ginghina C (редактор). Компендиум от терапия на сърдечно-съдови заболявания, Изд. Medicală, Букурещ, 2016 г. ISBN 978-973-39-0816-6.
Мини-прегледът от тази седмица обсъжда рядка патология, изключително важна поради нейните еволюционни последици в контекста, в който над 60% от хоспитализираните пациенти са поне едно изложени на антикоагулантно лечение от хепаринов тип.
Индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT) е тежък, протромботичен имуно-медииран синдром, който се появява, парадоксално, по време на антикоагулантна терапия. Тази патология често се диагностицира недостатъчно, като първата стъпка е преценката в клиничния контекст и прилагането на вероятностни оценки.
Трябва да се подозира диагнозата HIT, ако пациентите развият тромбоза по време на лечението с хепарин, особено нефракциониран хепарин (HNF). Намаляването на броя на тромбоцитите с 30% спрямо изходното ниво, свързано с тромбоза, при пациент, получаващ хепарин, предполага намерение за диагноза. Също така трябва да се подозира, ако тромбоцитите не са ниски, но при лечение настъпва нова тромбоза. В случай на подозрение или потвърждение на HIT, наличието на тромбоза трябва да се търси и наблюдава чрез чувствителни и специфични методи, като ултразвук, тъй като те често са субклинични. Като се има предвид тежестта на HIT, за да се открие началото на тромбоцитопенията рано и да се предотвратят нейните усложнения, се препоръчва рутинно проследяване на броя на тромбоцитите при всички пациенти, получаващи форма на хепарин, независимо дали става дума за първа експозиция или повторна експозиция и не HIT във фонов режим.
Лечението с HIT трябва да започне преди потвърждаване чрез специфични лабораторни методи. Целта на лечението с HIT има три компонента: нарушаване на патологичния имунен механизъм, инхибиране на хаотичното генериране на тромбин и намаляване на усложненията. Спирането на приложението на хепарин не е достатъчно, за да се намали рискът от тромбоза, но също така е необходимо да се контролира генерирането на тромбин чрез използване на директни тромбинови инхибитори.
Факторът време е от решаващо значение при управлението на HIT. Антителата, произведени в HIT, обикновено IgG тип, се появяват няколко дни (приблизително 5 дни) след излагане на хепарин и остават в циркулацията за променливо време от 50 дни до 3 месеца. Съществуването на този имунен прозорец, до появата на антитела, предлага възможност за използване на хепарин за кратки периоперативни периоди, в случаите на HIT в анамнеза, в която антителата вече не присъстват. Това е много важно при сърдечна хирургия при пациенти с анамнеза за ХИТ и които се нуждаят от сърдечна интервенция. Доказано е също, че приложението на хепарин е възможно, ако активирането на тромбоцитите бъде блокирано чрез лечение с простагландини или инхибитори на GP IIb/IIIa рецептор.
Ортопедичната и сърдечната хирургия са най-често свързани с HIT. Най-високият риск (5%) е описан след ортопедична хирургия при пациенти, лекувани с HNF за повече от 2 седмици. При пациенти след операция с продължителен престой в интензивно лечение HIT трябва да се диференцира от тромбоцитопения, която възниква чрез други механизми, като сепсис или механична помощ.
Д-р Лучиян Михаил, първичен лекар ATI, IUBCV «CC Iliescu»