Индуциран от кортикостероиди диабет, често срещан обект без стандартизирано лечение - Revue Médicale
обобщение
Макар и малко проучен, индуцираният от кортикостероиди диабет често се диагностицира в клиниката. През последните години изследванията ни позволиха да разберем по-добре молекулните механизми, залегнали в основата на различните ефекти на кортикостероидите и по този начин да разберем по-добре патофизиологията и прогнозиращите фактори на индуцирания от кортикостероиди диабет. Понастоящем, за да се избегнат краткосрочни и дългосрочни усложнения, терапията с инсулин остава избраното лечение. Споменати са няколко режима на лечение, особено в зависимост от вида на получения кортикостероид, като същевременно остават възможно най-прагматични за подобряване на терапевтичното придържане.
Тази статия има за цел да направи преглед на съществуващата литература за индуцирания от кортикостероиди диабет и настоящите терапевтични стратегии.
Въведение
От откриването им през 40-те години на миналия век, глюкокортикоидите (GC) са сред най-широко използваните и ефективни лечения за контролиране на възпалителни или автоимунни заболявания. 1 Техните метаболитни странични ефекти обаче са значителни, особено върху метаболизма на въглехидратите. 2
Индуцираният от кортикостероиди диабет е идентичност, която често се среща в клиниката. Той има множество патофизиологични механизми, от повишена чернодробна глюконеогенеза до периферна инсулинова резистентност или директен токсичен ефект върху β клетката. След илюстрацията на клиничен случай ще обсъдим дефиницията, епидемиологията, патофизиологията, рисковите фактори и лечението на кортикостероид-индуциран диабет.
Представяне на дело
Г-жа Р, 49-годишна, известна с ХИВ заболяване при тройна терапия, консултира поради дифузно главоболие и миалгия, водещи до голяма астения в продължение на петнадесет дни. Мозъчното сканиране разкрива множество лезии, приемащи контраста. С оглед на липсата на възпалителен синдром и брой CD4 (клъстер на диференциация 4) в стандарта, инфекциозна етиология изглежда малко вероятно. Торако-коремната КТ, последвана от бронхиални биопсии, води до диагностициране на белодробен аденокарцином, метастатичен от самото начало.
За да се намали рискът от мозъчен оток, започва кортикостероидна терапия с дексаметазон. Няколко дни по-късно се развива индуциран от кортикостероиди диабет със стойности на глюкоза в кръвта, достигащи 13 mmol/l.
Диагностични критерии за индуциран от кортикостероиди диабет
При индуцирания от кортикостероиди диабет се повишават главно нивата на кръвната захар след хранене; много случаи могат да бъдат недостатъчно диагностицирани, ако тестването се извършва само върху глюкоза на гладно. 3,4 Следователно трябва да се измерва на празен стомах и два часа след хранене при всеки пациент, който получава кортикостероидна терапия. 5 Диагностичните критерии за индуциран от кортикостероиди диабет (глюкоза на гладно> 7 mmol/l или след хранене> 11,1 mmol/l) са същите като тези, използвани за диабет като цяло, с изключение на това, че включват излагане на GC с нормален гликиран хемоглобин предварително (Таблица 1).
Диагностични критерии за индуциран от кортикостероиди диабет
Gurwitz et al. 7 са открили, в проучване за контрол на случая на 11 855 пациенти от колектива Medicaid, относителен риск от 2,23 от развитие на индуциран от кортикостероиди диабет. Рискът се увеличава с дневната доза, получена от GC. Според проучването на случая-контрол от Gulliford et al., 8 честотата на индуциран от кортикостероиди диабет е 2% при амбулаторна обща практика. В своя преглед на литературата Clore et al. 3 предполага съотношение на шансовете между 1,5 и 2,5, следователно удвоен риск от GC-индуциран диабет, въпреки че точното разпространение на индуцирания от кортикостероиди диабет остава неизвестно. 9
При пациенти, приети в обща вътрешна медицина, се изчислява, че приблизително 11% от всички пациенти се лекуват с високи дози GC (> 40 mg преднизон/дневно в продължение на поне повече от 48 часа), като 64% от пациентите развиват поне един епизод на хипергликемия и почти половината от тях имат диабет. При пациент с бъбречна трансплантация се наблюдава 18% честота на диабет след трансплантация. Този резултат обаче се влошава от ефекта на циклоспорин, за който е известно, че намалява компенсаторното производство на инсулин. 3,11 Индуцираният от кортикостероиди диабет в крайна сметка е повтарящ се проблем, открит в амбулаторните клиники и дори по-често в болниците.
Физиопатологични механизми на индуциран от кортикостероиди диабет
През последните 60 години важни открития подобриха разбирането ни за механизмите, свързани с различните ефекти на GC. Този напредък е възможен чрез идентифициране на GC рецептора, протеин, който свързва ДНК и действа като регулатор на транскрипцията. 1 Тези многобройни ефекти следователно зависят от вида на клетката, нейния етап на диференциация и околната среда. По този начин противовъзпалителният ефект се изразява чрез намеса в пътищата на някои транскрипционни фактори (NF-κB, AP-1), директното активиране на определени гени (MKP-1, IL-10, IkB, GILZ, анексин-AI ...) и активирането на негеномни пътища. По-скоро ефектите върху метаболизма на въглехидратите изглежда са свързани с пряко взаимодействие с ДНК. 1.6
Индуцираният от кортикостероиди диабет се обяснява с множество механизми: повишена чернодробна глюконеогенеза, протеолиза и липолиза, периферна инсулинова резистентност, панкреатични β клетъчни увреждания и синергични ефекти на кортикостероидите със стресовите хормони (глюкагон и адреналин). 2,5,7,9,12
При индивида, лекуван с перорален GC, се наблюдават повишени нива на инсулин за същата гликемична стимулация, както при нелекувания индивид, което предполага тъканна резистентност със вторично намаляване на синтеза на инсулин, водещо до индуциран от кортикостероиди диабет. 2,3,13,14 В действителност, чрез инхибиране на въглехидратния метаболизъм на адипоцитите и мускулите чрез инхибиране на GLUT4 (транспортери на глюкоза), GCs предизвикват значителна устойчивост на инсулин, основният участник в техния диабетогенен ефект (фигура 1). 2.3.5