Имуносупресията повсеместна и нарастваща - PDF Безплатно изтегляне
Имуносупресията повсеместна и все повече си струва да се знае за семейния лекар Матиас Хофман Инфеккттаг 29.02.2015
Биопрепарати - предотвратяване на инфекции на практика
TNFα блокада Т-клетъчно инхибиране IL-6R инхибиране B-клетъчно изчерпване IL-1 блокада Hügle et al. Ther Umsch 2014
Т-клетъчно инхибиране, стимулиране на вируси, (вътреклетъчни патогени) опортюнистични инфекции
TNFα блокадни грануломатозни инфекции вируси, вътреклетъчни патогени опортюнистични инфекции
CD20 Антитела Изчерпване на В-клетките Вируси Бактериални инфекции Опортюнистични инфекции
65-годишен, ревматоиден артрит, в момента прогресиращи симптоми при терапия с преднизон 10 mg qd и AZT. Препоръка за ревматология: Инфликсимаб. Риск от инфекция.
Какъв лабораторен тест бихте направили? 1 2 3 Тест за стрептококи (антистрептолизин O и анти-DNase B титър) тест за туберкулоза (Mantoux, IGRA)
Какъв лабораторен тест бихте направили? Стрептококов тест (титър на антистрептолизин O & Anti-DNase B) (не бих го направил) Туберкулозен тест (Mantoux, IGRA)
Предбиологична ера * * Риск РА> Псориазис Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
Биологична ера * * Риск РА> Псориазис Staph.aureus Биологичната ера: данни от наблюдателни кохортни проучвания (постмаркетингови) Сериозни инфекции TNFα Blocker Небиологична опортюнистична инфекция. 4,7 8,2 2,3 3,9 0,15 3,0 1,3 2,4 (първите 6 м: 4,2) 1,7 Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012 x2
Специален риск от микобактерии! според: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013
TNFα от съществено значение за целостта на гранулома Bhargava K. CML Dermatology 2011
Следваща стъпка в изясняването? 1 2 3 Анамнеза, храчка или BAL анамнеза, туберкулозен тест (IGRA, Mantoux), рентгенова снимка на гръдния кош
Следваща стъпка в изясняването? Анамнеза, храчки или BAL анамнеза, туберкулозен тест (IGRA, Mantoux), рентгенография на гръдния кош
65-годишна възраст, ревматоиден артрит, текущо развитие на симптомите при терапия с преднизон 10 mg qd и AZT. 15 г. Руанда (болница). История на системата скучна. Препоръка за ревматология: Инфликсимаб. Риск от инфекция.
Какво е IGRA? 1 2 3 Международна гей родео асоциация Анализ на освобождаване на интерферон-γ
Анализ на интерферон-γ тест за измерване на индурационна стимулация с PPD TST IFN-y секреция
Стимулиране на специфичността на теста за освобождаване на интерферон-γ с индукция на измерване на специфични антигени Mtb TST IFN-γ секреция IGRA чувствителност поз. контрол
Точки за отбелязване IGRA специфичност (BCG) корелация прогресия (PPV) положителен контрол (анергия) чувствителност имуносупресия (?) НЕ диференциация между активна/латентна туберкулоза.
1 2 3 Според вашия опит има ли фалшиво отрицателни резултати от IGRA? Да, често. Не наистина.
Подводни камъни IGRA s! Стероиди! Активна туберкулоза Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011 Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011 Campainha S et al. Eur Respir J 2012 Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014 Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010 Harari A et al. Nat Med 2011! Преаналитици!
65-годишна възраст, ревматоиден артрит, терапия с преднизон 10 mg qd и AZT. Препоръка за ревматология: Инфликсимаб. Отрицателен контрол Verum (специфичен за туберкулоза) Положителен контрол
И сега? 1 2 3 Анамнеза (отново!), Clin. Изследване, евентуална (индуцирана) храчка (включително Xpert) терапия с изониазид, етамбутол, рифампицин, пиразинамид
И сега? Анамнеза (отново!), Clin. Изследване, евентуална (индуцирана) храчка (включително Xpert) терапия с изониазид, етамбутол, рифампицин, пиразинамид
Изключване на активна туберкулоза, ако анамнеза и клиника на IGRA +, евентуално допълнително образно изследване, евентуално лабораторно откриване на храчки/BAL, биопсия Микроскопия, PCR (Xpert), култура
Терапия на латентна туберкулоза и витамин В6 40 mg дневно. Www.guidelines.ch www.lungenliga.ch
По-нататъшен скрининг? 1 2 3 anti-hbc, HBs антиген, HCV Ak Screen, тест за HIV VZV Ak, тест за HIV
По-нататъшен скрининг? анти-hbc, HBs антиген, HCV Ak Screen, тест за HIV VZV Ak, тест за HIV
Хепатит В трябва да се скринира! анти-cd20 + химиотерапия, включително стероиди Hoofnagle JH. Хепатология 2009
Напомняне: Infekttag 2014 Hepatitis B Must Screen!
Риск от реактивиране на хепатит В HBsAg +> самостоятелно анти-hbc> St.n. HBsAg + HBsAganti-HBc + анти-hbs +/- HBsAganti-HBcanti-HBs- Допълнително изясняване (HBV-DNA) Ev. Превантивна терапия anti-cd20> anti-tnfα>. Опростено ваксиниране според: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013
Имате ли нужда от допълнителен скрининг? 1 2 3 Да, Стронгилоидна серология Да, MRSA скрининг
Имате ли нужда от допълнителен скрининг? Да, стронгилоидна серология Да, MRSA скрининг
Strongyloides stercoralis Помислете за немислимото! Автоинфекциозен синдром на хиперинфекция със вторично разпространение
Правите ли нещо друго? 1 2 3 Не, искам почивка! Да разбира се ваксинация!
Правите ли нещо друго? Не, искам почивка! Да разбира се ваксинация!
Проверете статуса на ваксинация! - HBV - Бустер ваксинации Пневмококи Годишна грипна ваксинация! Живите ваксини противопоказани! План за ваксинация BAG 2015 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014
Ваксинирайте, ваксинирайте, ваксинирайте. www.guidelines.ch
65-годишен, ревматоиден артрит, в момента прогресиращи симптоми при терапия с преднизон 10 mg qd и AZT. 15 г. Руанда (болница). История на системата скучна. Препоръка за ревматология: Инфликсимаб. Риск от инфекция.
Правите ли нещо друго? 1 2 3 Ами как беше при профилактиката на PCP? Не, сега ми стига!
IL-1 и TNF-α Фагоцитоза Представяне на антиген Стероиди Представяне на антиген IL-2 Сигнализираща апоптоза
Стероиди и PCP * * 8,8 +/- 14,9 mg преднизолон Katsuyama T et al. Изследване и терапия на артрит 2014
Стероиди и PCP> 20 mg преднизон (еквивалент на дозата)> 2 месеца и допълнителна имуносупресия Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Редакция)
Контролен списък - риск от инфекция Биологични анамнеза/предразполагащи фактори: - възраст, недохранване, съпътстваща заболеваемост - произход, контакт с туберкулоза - скрининг за пътуване: - туберкулоза (IGRA, Rx-Thorax) * - HBV, HCV, HIV - евентуално спец. Серологии Ваксинационен статус: - Пневмококи - Грип - вероятно HBV според: Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Huegle T et al. Ther Umsch 2014 * не е необходимо за комедикация с изчерпване на В-клетки: - Стероиди!
Благодаря за вниманието и съгласуване Dr. К. Боггиан за концептуалното сътрудничество