Идиопатична белодробна фиброза - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Идиопатичната белодробна фиброза е хронична, прогресираща, фиброзираща, интерстициална пневмония с неизвестна причина. Настъпва ремоделиране на съединителната тъкан на интерстициалната тъкан.

Идиопатична белодробна фиброза: общ преглед

Идиопатична белодробна фиброза, идиопатична белодробна фиброза/IPF, криптогенен фиброзиращ алвеолит/CFA

определение

Идиопатичната белодробна фиброза (IPF) е хронична, прогресираща, фиброзираща, интерстициална пневмония с неизвестна причина. Заедно със саркоид, екзогенен алергичен алвеолит и множество вторични белодробни фибрози, той принадлежи към интерстициалните белодробни заболявания (ILE). Интерстициална белодробна болест (ILD), отчетливо хетерогенна група заболявания на белодробния паренхим, които са трудни за класификация.

Идиопатичната белодробна фиброза се характеризира с хистопатологичния и/или рентгенологичен модел на обща интерстициална пневмония (UIP). Този модел обаче се среща и при други белодробни фибрози - следователно диагнозата „идиопатична белодробна фиброза“ е преди всичко диагноза на изключване.

Епидемиология

В зависимост от основното проучване между 2 и 29 от 100 000 души са диагностицирани с идиопатична белодробна фиброза. Мъжете са засегнати малко по-често от жените. Рискът от развитие на идиопатична белодробна фиброза се увеличава с възрастта. Между 60 и 70 години разпространението на идиопатичната белодробна фиброза се увеличава до 150 до 250 на 100 000 души. Идиопатичната белодробна фиброза съставлява около половината от всички заболявания с клиничната картина на белодробната фиброза. Има повече от 100 различни причини за другите форми на белодробна фиброза, включително замърсители (напр. Азбест, кварцов прах), радиация (например от лъчетерапия), лекарства (напр. Блеомицин, бусулфан, нитрофурани, карбамазепин), ревматични заболявания или други заболявания като саркоидоза или амилоидоза.

причини

Етиологията на идиопатичната белодробна фиброза не е ясна. Фамилно натрупване на болестта може да се наблюдава в около 5% от случаите на идиопатична белодробна фиброза. Това наблюдение предполага, че поне в тези случаи има генетично предразположение към болестта. Пациентите, за които се подозира, че имат генетично предразположение, обикновено развиват заболяването в много по-млада възраст от другите пациенти. Семейната форма може да бъде причинена от мутации в гените, които кодират повърхностноактивни протеини или теломераза.

Тютюнопушенето се счита за единственият доказан рисков фактор за развитието на идиопатична белодробна фиброза. Пушачите и бившите пушачи са около два пъти по-склонни да развият идиопатична белодробна фиброза, отколкото никога непушачите. Около една трета от пациентите с идиопатична белодробна фиброза обаче никога не са пушили.

Обсъждат се и следните рискови фактори за идиопатична белодробна фиброза:

Замърсители на въздуха (напр. Дървен или метален прах)
Повтарящи се вирусни инфекции
Гастроезофагеален рефлукс.

Патогенеза

В резултат на неизвестни причини, алвеоларните епителни клетки тип I (AEC), които подреждат алвеолите и значително регулират обмяната на газове и течности в белите дробове, се унищожават. Намаляването на епитела е свързано с възпалителни процеси, които вероятно водят до ненормално зарастване на рани с увеличаване на фибробластите и патологично отлагане на колаген. Налице е прогресивна фиброза (белези) на функционалната белодробна тъкан и по този начин нарастващо ограничение в газообмена. Последният етап от процеса на белези е пчелната пита. Характеризира се със свити и белези алвеоли с дебели стени и вторичен емфизем поради разширяването на останалите въздушни пространства.

Нарастващата загуба на функционален белодробен обем, измерена като принудителна жизнена способност (FVC), може да се наблюдава при серийни измервания. Годишната загуба на FVC при пациенти с идиопатична белодробна фиброза е между 150-250ml. За сравнение: при здрави хора годишната загуба на FVC, свързана с възрастта, е около 25-50 ml.

Белодробен емфизем и белодробна хипертония с cor pulmonale могат да се развият в резултат на идиопатична белодробна фиброза.

Симптоми

Основните симптоми на идиопатичната белодробна фиброза са хронична, предимно суха кашлица, която може да се усили при натоварване, както и диспнея, която се появява в ранните етапи само при натоварване, а по-късно и в покой. Около половината от пациентите имат стъклени нокти и пръсти на барабан. В напреднали стадии пациентите страдат от изтощение и загуба на тегло (белодробна кахексия). В по-напредналите стадии могат да се появят и симптоми на дясна сърдечна недостатъчност като оток на краката, югуларен венозен пулс, хепатомегалия, асцит, застоен гастрит и периферна цианоза.

Диагноза

Диагнозата идиопатична белодробна фиброза е по същество диагноза на изключване. Счита се за потвърдено, ако всички други възможни причини за интерстициална белодробна болест могат да бъдат изключени и компютърната томография с висока разделителна способност (CT с висока разделителна способност [HRCT]) показва ясен модел на пчелна пита при често срещана интерстициална пневмония (UIP) и/или хистопатологията е положителна е.

За да се спаси пациентът от необходимостта да взема инвазивни проби за хистопатология, първо трябва да се направи HRCT, ако има основателно подозрение за идиопатична белодробна фиброза след анамнезата и физикалния преглед. Резултатът от HRCT формира основата за разделянето на диагностични категории и по-нататъшния систематичен, диагностичен подход.

Медицинска история и физически преглед

В анамнезата пациентът трябва да бъде попитан конкретно за съществуването на причини и рискови фактори за вторична белодробна фиброза, като: Б. предишни заболявания, лекарства на пациента, възможно замърсяване на околната среда у дома, на работа или в свободното време.

Симптомите, описани по-горе, са типични, но не специфични за идиопатичната белодробна фиброза. По време на физическия преглед трябва да се спазват следните характеристики на идиопатичната белодробна фиброза:

Ограничение на дълбокото вдъхновение
повдигнати белодробни граници по време на перкусия
базално пукащо дрънкане от двете страни, подобно на отварянето на велкро закопчалка, т. нар. склеросифония („велкро пукане“).

КТ с висока разделителна способност и диагностични категории

CT с висока разделителна способност (HRCT) е далеч по-добър от обикновения CT при диагностициране на идиопатична белодробна фиброза и обикновено е наравно с хистопатологичното изследване, така че констатациите на HRCT днес формират основата за по-нататъшни диагностични процедури в случай на съмнение за идиопатична белодробна фиброза.

Диагностични категории

За систематичен, диагностичен подход към идиопатичната белодробна фиброза, международната насока за диагностика на идиопатична белодробна фиброза от 2018 г. въведе четири категории диагностика: UIP, вероятната UIP, неясната UIP и алтернативни диагнози:

По-нататъшна диагностична процедура

Ако моделът на HRCT UIP е ясен, насоките от 2018 г. препоръчват серологично изключване на заболявания на съединителната тъкан, за да се потвърди диагнозата идиопатична белодробна фиброза. Тя обаче силно препоръчва да не се извършват допълнителни стресови изследвания като клетъчен анализ след бронхоалвеоларен лаваж (BAL), хирургична белодробна биопсия (SLB), трансбронхиална белодробна биопсия [трансбронхиална белодробна биопсия, TBBx]) и/или белодробна криобиопсия [белодробна криобиопсия]).
С трите по-малко ясни категории диагностика обаче насоката дава условна препоръка за BAL и/или SLB, тъй като те могат да бъдат полезни за диференциалната диагноза на други ILD. Насоките не дават ясна препоръка за TBBx и за белодробна криобиопсия.

Диференциални диагнози за идиопатична белодробна фиброза

Диагнозата идиопатична белодробна фиброза в крайна сметка е диагноза на изключване. Диференциалните диагнози по-долу трябва да бъдат проверени и изключени.

Саркоид
Екзогенен алергичен алвеолит
Вторична белодробна фиброза (> 100 причини възможни)
Колагенози (напр. Склеродермия).

Степени на тежест на идиопатична белодробна фиброза

Идиопатичната белодробна фиброза се разделя на лека, умерена и тежка форма, като се вземат предвид клиничната картина, загуба на функция, радиологична картина и съпътстващи заболявания. Тази класификация обаче досега е била отговорност на лекуващия лекар. Все още няма обективни и обвързващи критерии за това, въпреки че класификацията на тежестта е важна за по-нататъшната терапия, като напр Б. одобрението на пирфенидон за леки и умерени форми на идиопатична белодробна фиброза.

Тежест: Определяне на диспнея

Съществува връзка между степента на диспнея на пациента, качеството на живот и смъртността.

Измерването на диспнея се извършва главно чрез разпит на пациента, напр. Б. със следните въпросници:

MRC (Medical Research Council) скала за диспнея
Изходен индекс на диспнея
Измерване на качеството на живот (QoL) с помощта на въпросници за дихателни проблеми
скалата на Борг
въпросник за задух на Калифорнийския университет в Сан Диего (UCSD SOBQ)
Респираторен въпросник „Свети Георги“ (SGRQ).

Повишаването на диспнеята с течение на времето се оказва отрицателен предиктор за оцеляване.

Тежест: Оценка на белодробната функция

Първоначалната стойност на принудителния жизнен капацитет (FVC) има малка информативна стойност по отношение на прогнозата на пациента. По-надеждна прогнозна стойност за оцеляване изглежда първоначалната стойност на дифузионната способност за въглероден оксид (DLCO). Казва се, че праг от около 40% от целевата стойност на DLCO е свързан с повишен риск от смъртност. Общият белодробен капацитет (TLC) и алвеоло-артериалната кислородна разлика (P (A-a) O2) също се обсъждат като прогностични предиктори.
В рутинната клинична практика обаче промените в тези физиологични параметри в хода на заболяването са много по-важни за прогнозата на пациента, тъй като те предоставят информация за скоростта, с която прогресира идиопатичната белодробна фиброза.

терапия

Препоръките за терапия на германското ръководство S2k „Идиопатична белодробна фиброза“ трябваше да бъдат основно преразгледани поради нови терапевтични проучвания. Новите препоръки за терапия са направени под ръководството на S2k за идиопатична белодробна фиброза - актуализация
медикаментозна терапия, публикувана през 2017г.

В ревизираните препоръки за терапия многобройни лекарства и лекарствени комбинации, използвани по-рано, са класифицирани като неподходящи или неподходящи за лечение на идиопатична белодробна фиброза.

Според актуализацията от 2017 г., следните лекарства и лекарствени комбинации не са подходящи (степен на препоръка А и ниво на доказателства 1-b) за лечение на идиопатична белодробна фиброза: тройна терапия, състояща се от преднизолон, азатиоприн и ацетилцистеин; Антикоагулация с антагонисти на витамин К; Иматиниб, амбрисентан, бозентан, мацитанан. Отрицателните отзиви за инхибитора на фосфодиестераза 5 силденафил и монотерапията с ацетилцистеин са по-малко ясни (препоръчителна степен B, ниво на доказателства 2-b).

Пирфенидон и нинтеданиб

Пирфенидон и нинтеданиб са единствените активни съставки, които актуализацията на насоките от 2017 г. оценява положително и изрично се препоръчва за лечение на идиопатична белодробна фиброза. И двете активни съставки имат антифибротичен и противовъзпалителен ефект. Пирфенидон е одобрен за лечение на леки до умерени форми, нинтенданиб за всички степени на тежест
идиопатична белодробна фиброза. Ефектите на пирфенидон и нинтанданиб са сходни: пациентите показват по-бавно намаляване на жизнената способност и по-добри резултати при теста за 6-минутна разходка. Рискът от смърт на пациента намалява. Основните странични ефекти на нинтенданиб и пирфенидон включват гадене, загуба на апетит и загуба на тегло. Пирфенидон може също да причини кожни обриви и фотосенсибилизация, докато приемането на нинтенданиб е по-вероятно да причини диария.

Допълнителни терапевтични мерки

В допълнение към фармакологичната терапия са възможни следните мерки, които трябва да се имат предвид в отделни случаи:

прогноза

Идиопатичната белодробна фиброза често води до смърт в рамките на две до четири години от диагнозата. Петгодишната преживяемост е между 20 и 40%. Средното време за оцеляване след белодробна трансплантация е между 5 и 10 години.

Лошата прогноза и нарастващата загуба на качество на живот поради диспнея и лошо представяне представляват значителна психологическа тежест за пациентите с идиопатична белодробна фиброза, поради което е много важно пациентите да получат психосоциална подкрепа.

профилактика

Тъй като причината за идиопатичната белодробна фиброза е неизвестна, болестта не може да бъде специално предотвратена. Въздържането от тютюнопушене обаче се препоръчва във всеки случай.