Хронична уртикария - Какво носи новото ръководство на Maurer - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Клиника по дерматология, венерология и алергология, Charité - Universitätsmedizin Berlin Редактор проф. Д-р Д. Нашън, Дортмунд

Адрес за кореспонденция

Професор доктор. мед. Маркус Маурер

Венерология и алергология

Клиника по дерматология, венерология и алергология, Charité - Universitätsmedizin Berlin Редактор проф. Д-р Д. Нашън, Дортмунд

Адрес за кореспонденция

Професор доктор. мед. Маркус Маурер

Венерология и алергология

Клиника по дерматология, венерология и алергология, Charité - Universitätsmedizin Berlin Редактор проф. Д-р Д. Нашън, Дортмунд

Професор доктор. Д. Нашън, Дортмунд

Хроничната уртикария се определя като поява на сърбящи пъпки, ангиоедем или и двете в продължение на повече от шест седмици.

Целта на терапията с уртикария е да се постигне пълна свобода от симптоми.

Според сегашните познания дегранулацията на кожните мастоцити при пациенти с хронична уртикария се осъществява чрез автоимунни механизми.

В CSU поради автоалергия (автоимунитет тип I), IgE автоантителата се свързват с високоафинитетния рецептор на кожни мастоцити.

При автоимунен CSU от тип IIb, IgG автоантителата срещу IgE рецептора с висок афинитет водят до дегранулация на мастоцитите.

Настоящата версия на насоките EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикария препоръчва следната диагностична процедура при пациенти с CSU: Изключване на диференциални диагнози Изключване на тежки възпалителни заболявания Измерване на активността на заболяването и контрол.

Настоящите насоки препоръчват оценката за активност на уртикария (UAS) и/или оценката за активност на ангиоедем (AAS) за регистриране на активността на заболяването при пациенти с CSU.

В допълнение, тестът за контрол на уртикария (UCT) трябва да се използва при всички пациенти на CSU.

При съмнение за CIndU ... диференциалните диагнози трябва да бъдат изключени; диагнозата се потвърждава чрез провокационни тестове; активността на заболяването се определя с помощта на определяне на прага на стимула;.

Лечението от първи избор е и ще остане H1 антихистамини от второ поколение.

Ако продължителната употреба в продължение на 2–4 седмици не води до адекватен контрол на симптомите, насоките препоръчват по-висока доза до четири пъти стандартната доза.

Ако няма подобрение поради високи дози антихистамини, препоръчва се допълнителна терапия с омализумаб при пациенти с хронична спонтанна уртикария.

Ако няма терапевтичен успех след шест месеца терапия с омализумаб, се препоръчва лечение с циклоспорин извън етикета.

Обобщение

Пациентите с хронична уртикария са силно засегнати от тяхното заболяване и се нуждаят от ефективна терапия. Това се подготвя чрез задълбочена диагностична процедура и се извършва постепенно с определяне на активността на заболяването, тежестта и контрола с установени инструменти. Терапията се адаптира в зависимост от нуждите и отговора на пациента - колкото е необходимо, колкото е възможно по-малко - в този ред. Ако е постигнат контрол на терапията, препоръчваме ви да се опитате да се оттеглите, за да откриете спонтанна ремисия. Хроничната уртикария трябва да се лекува, докато настъпи спонтанна ремисия.

Въведение

С преработената версия на насоките EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикария, публикувана в началото на 2018 г., има някои нововъведения за диагностика и лечение на пациенти с хронична уртикария. Хроничната уртикария е често срещано заболяване с разпространение най-малко 1% 1. Определя се като поява на сърбящи пъпки, ангиоедем или и двете 2 за повече от шест седмици.

Хроничната уртикария се разделя на хронична спонтанна уртикария (CSU) и хронична индуцируема уртикария (CIndU). В CSU жалбите се появяват спонтанно, т.е.без конкретен спусък. В CIndU уртикарните оплаквания са причинени от специфични задействания като светлина, натиск, триене на кожата или излагане на студ или топлина (Таблица 1). CSU е два до три пъти по-често от CIndU 3, като много пациенти имат повече от една хронична уртикария. Хроничната уртикария може да окаже значително влияние върху качеството на живот; тя е свързана с депресия и тревожни разстройства и влияе върху работата на пациентите в ежедневието, в училище и на работа 4-6. Следователно е важно да се лекуват оптимално пациенти с хронична уртикария, т.е. да се опитат да постигнат пълна свобода от симптоми.

Таблица 1. Класификация на хроничната уртикария

Това е възможно с наличните днес терапии и инструменти за измерване на активността и контрола на заболяването при по-голямата част от пациентите.

Патогенеза на уртикария и клинична картина

Колелата и ангиоедемът на хроничната уртикария се причиняват от активирани и дегранулиращи мастоцити 7. Медиаторите на мастните клетки като хистамин водят до вазодилатация и повишена пропускливост с последващ оток в горната дерма (пъпки) и/или долната дерма и подкожието (ангиоедем). Повече от половината от всички пациенти с CSU имат Wheals и ангиоедем, до една трета от пациентите на CSU имат Wheals, но без ангиоедем, а около всеки десети пациент на CSU има само ангиоедем, но няма Wheals 3 .

Според сегашните познания дегранулацията на кожните мастоцити при пациенти с хронична уртикария се осъществява чрез автоимунни механизми. Два различни механизма се държат отговорни за CSU. В CSU поради автоалергия (автоимунитет тип I), IgE автоантителата се свързват с високоафинитетния рецептор на кожни мастоцити. След омрежване от автоалергени, т.е. ендогенни антигени, които се разпознават и свързват от IgE, настъпва дегранулация 8, 9. Общите автоалергени, идентифицирани досега в CSU, включват тиреоидна пероксидаза 10 и интерлевкин-24 11 .

При автоимунен CSU от тип IIb, IgG автоантителата срещу високоафинитетния IgE рецептор водят до дегранулация на мастоцитите 8, 12. Автоимунната уртикария тип IIb се счита за потвърдена, ако пациентите имат положителен автоложен серумен тест, положителен тест за освобождаване на базофилен хистамин и положителни доказателства за наличието на тези автоантитела, например чрез ELISA. Механизмите за дегранулиране на мастоцитите в CIndU са по-слабо проучени. И тук се предполага, че автоимунните механизми са причина за дегранулацията на кожните мастоцити 13 .

Мастоцитите се модулират в отговор на дегранулаторите чрез много различни сигнали. Най-важните модулатори на мастоцитите в CSU включват невропептиди, фактори на комплемента, фактори, свързани с патогени, и храни и лекарства при пациенти с непоносимост към последните. Наличието и ефектите на един или повече от тези модулатори, например в случай на стрес или в контекста на хронични инфекции, могат да обяснят техния принос към патогенезата и активността на заболяванията при пациенти с CSU, както и подобрението при някои пациенти след избягване на определени храни 14, 15 или след лечението на хронични инфекции.

Диагностична процедура при хронична спонтанна уртикария

Настоящата версия на насоките EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикария препоръчва следната диагностична процедура при пациенти с CSU: (1.) Изключване на диференциални диагнози, (2.) Изключване на тежки възпалителни заболявания и (3.) Измерване на активността на заболяването и контрол 2 .

Важни диференциални диагнози на CSU са автовъзпалителните синдроми като синдром на Schnitzler и уртикарен васкулит 16 (Фигура 1). При тези заболявания, както при CSU, се появяват пшеници, които обаче, за разлика от тази, не се медиират от хистамин, а от други медиатори като интерлевкин-1 17, 18. Поради това е важно да се разпознаят тези диференциални диагнози, за да може да се започне ефективна терапия. В допълнение към хроничната уртикария, повтарящи се ангиоедеми без пъпки се срещат и при пациенти с медиирани от брадикинин заболявания на ангиоедем, напр. Тук отоците се предизвикват от брадикинин и не реагират на класически лекарства срещу уртикария.

Диагностичен алгоритъм за пациенти с колела, ангиоедем или наличие на двете.

Съкр.: AAE, придобит ангиоедем (придобит ангиоедем) с дефицит на С1 инхибитор; АСЕ инхибитор, инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим; AIS, автовъзпалителен синдром; HAE, наследствен ангиоедем.

Ако диагнозата хронична уртикария е потвърдена, първо е важно да се определи коя форма или кои форми на хронична уртикария са налице при пациент. Тук е полезен въпросът дали пациентите могат конкретно да предизвикат своите колела или ангиоедем. Това е възможно с различните CIndU форми, но не и с CSU.

Насоките препоръчват двуетапна процедура за извършване на лабораторни изследвания за пациенти с CSU. Като първа стъпка при всички пациенти с CSU трябва да се извърши C - реактивен протеин и/или скорост на утаяване на еритроцитите, заедно с кръвен диференциален брой. Целта на това изследване е да се изключат системни възпалителни процеси, при което самата уртикария също може да доведе до повишени стойности. В зависимост от анамнезата и продължителността и тежестта на хроничната уртикария, причините и свързаните с тях заболявания могат да бъдат търсени на втория етап, например автоимунни заболявания, инфекции и непоносимост.

За пациенти с CSU, насоките препоръчват определяне на активността на заболяването, тежестта на заболяването и контрола на заболяването с помощта на стандартизирани инструменти. Това позволява на лекуващия лекар да направи точна оценка на тежестта и хода на заболяването, включително успеха на лечението. Тъй като повечето пациенти с CSU показват значителни колебания в ежедневните си симптоми, препоръчва се използването на така наречените инструменти за докладван резултат от пациента (PRO). Настоящите насоки препоръчват оценка на активността на уртикария (UAS) 19-22 и/или оценка на активността на ангиоедем (AAS) 23 за регистриране на активността на заболяването при пациенти с CSU. За да се изчисли UAS, пъпките и сърбежът от пациентите се документират и количествено определят ежедневно в дневник, аналогично на появата на ангиоедем с оценка на активността на ангиоедем. В допълнение, тестът за контрол на уртикария (UCT) трябва да се използва при всички пациенти на CSU 24, 25 .

UCT е ретроспективен инструмент, който бързо и надеждно записва контрола на заболяването с четири прости въпроса (Фигура 2). На всеки от четирите UCT въпроса се отговаря от пациента и получените точки (0–4 на отговор) се добавят към общо 0–16. Прагът за контролирана уртикария е достигнат на 12 точки. С други думи, оценка 11 или по-малко показва лош контрол на заболяването, докато 12 или повече показва добър контрол на заболяването 25 .

В допълнение към регистрирането на активността и контрола на заболяването е полезно и препоръчително допълнително проучване за влошаване на качеството на живот. Това трябва да се прави редовно, в идеалния случай със специфичните за заболяването инструменти, налични за тази цел. За CSU това са CU - Q2oL (въпросник за качество на хронична уртикария) 26 и AE - QoL (въпросник за качеството на живот на Angioedema) 27, 28. В ежедневната клинична практика записването на активността на заболяването, тежестта и контрола подкрепят решението за терапия, особено преди използването на системни терапии.

Диагностична процедура при хронична индуцируема уртикария

Ако се подозира CIndU, (1.) диференциалните диагнози трябва да бъдат изключени, (2.) диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез провокационни тестове, (3.) активността на заболяването трябва да се определи с помощта на стимулов праг и (4.) да се определи тежестта и контрола на заболяването 2 .

Диференциалните диагнози се изключват чрез вземане на задълбочена медицинска история и, ако е необходимо, чрез последваща диагностика (Фигура 1). За потвърждаване на диагнозата се провеждат провокационни тестове за всички форми на CIndU. Трябва да се отбележи, че пациентът може да има няколко CIndU и следователно трябва да бъде тестван за наличието на всички CIndUs с анамнезично близка връзка. При извършване на провокационни тестове трябва да се отбележи, че те се влияят от симптоматични терапии като антихистамини. Следователно трябва да се направи почивка за лечение поне три, по-добре седем дни преди тест. Ако това не е възможно, резултатът от теста трябва да се оценява с повишено внимание 29. Провокационните тестове, както и определянето на стимулния праг, трябва да се извършват преди началото на терапията и след това. За по-добра съпоставимост на резултатите от теста трябва да се използват стандартизирани процедури за провокационни тестове.

Както при CSU, контролът на заболяванията при пациенти с CIndU се записва с UCT. За разлика от CSU, за пациентите с CIndU не са налични специфични за болестта инструменти за определяне на тежестта на заболяването 30 .

Такъв инструмент съществува само за холинергична уртикария, CholU - QoL (Анкета за качество на холинергичната уртикария) 31 .

Терапия на хронична уртикария

Терапията на хроничната уртикария следва унифициран подход, чиято цел е да се постигне пълна свобода от симптоми. Всички пациенти трябва да избягват известни тригери. Това включва, по-специално, някои лекарства като нестероидни противовъзпалителни лекарства и, в случай на CIndU, съответния стимулиращ стимул. Това обаче води до липса на симптоми само в много малко случаи, така че симптоматичната терапия се препоръчва за почти всички пациенти. Това трябва да се направи съгласно новата схема за ниво на насоки (Фигура 3) 2 .

Терапията от първа линия е и ще остане от второ поколение H1 антихистамини. За разлика от антихистамините от първо поколение, които вече не трябва да се използват, те имат слаб или никакъв седативен ефект. Терапията с антихистамини първоначално трябва да се извършва в одобрената доза. Важно е да се посочи на пациентите, че антихистамините трябва да се приемат непрекъснато, т.е. ежедневно, а не само когато се появят симптоми. Ако продължителната употреба в продължение на 2–4 седмици не води до адекватен контрол на симптомите, насоките препоръчват по-висока доза до четири пъти стандартната доза. Тази по-висока доза представлява терапия извън етикета, но е значително по-ефективна от терапията със стандартна доза с подобен профил на страничните ефекти 32 .

Ако след 2-4 седмици терапия с антихистамин от второ поколение, който се дозира по-високо от стандартното, трябва да има допълнително лечение с омализумаб. Омализумаб е рекомбинантно хуманизирано анти - IgE антитяло, което се прилага като подкожна инжекция на всеки четири седмици в препоръчителната доза от 300 mg. Омализумаб е одобрен за лечение на хронична спонтанна уртикария при пациенти на и над 12 години. Повечето пациенти реагират на тази терапия преди второто лечение и обикновено напълно при 33-35. При малък процент от пациентите са необходими няколко лечения, преди лечението да е успешно 36. Омализумаб също е ефективен и безопасен при лечението на пациенти с CIndU, въпреки че не е одобрен, поне не за лечение на пациенти, които са диагностицирани изключително с CIndU, а също и с CSU 13, 37-46 .

Ако няма терапевтичен успех след шестмесечна терапия с омализумаб, се препоръчва лечение извън цикъла с циклоспорин 2. Ефективността на циклоспорина е доказана в плацебо-контролирани проучвания 47-49 .