Хронична обструктивна белодробна болест и белодробна трансплантация Кой и кога преглед
обобщение
Белодробната трансплантация се превърна в призната възможност за лечение на напреднала хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Средната преживяемост след белодробна трансплантация при това показание е около пет години. По-голямата част от оцелелите се радват на значително подобрено качество на живот. Тези резултати трябва да се преценят спрямо жизнената прогноза и качеството на живот на пациентите с ХОББ в тяхната терминална фаза, за да се настрои индикацията в точния момент за всеки отделен случай.
Въведение
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се определя като патологично намаляване на въздушния поток през дихателните пътища поради хроничен обструктивен бронхит, емфизем или комбинация от двете. Специфични патологии като бронхиектазии, муковисцидоза или бронхиолит са изключени от това определение. По същия начин астмата е различна патология от ХОББ, дори ако при някои пациенти разликата между двете заболявания понякога може да се окаже трудно да се направи.
ХОББ е основен проблем за общественото здраве. В края на 80-те години в САЩ се изчислява, че 4 до 6% от кавказките мъже имат ХОББ и 1 до 3% от жените. 1 През 1996 г. Мъри и Лопес публикуват проучване, което оценява въздействието на ХОББ върху DALY в световен мащаб. 2 DALY (адаптирани към уврежданията доживотни години) са резултат от сумата от годините живот, загубени от преждевременна смърт поради дадено заболяване, добавени към сумата от годините живот, нарушен от същата болест. ХОББ е отговорен за 2% от DALY за общото световно население и по този начин се нарежда на дванадесето място сред всички условия през 1990 г. Оценките за 2020 г. поставят ХОББ на пето място, отговорно за 4% от DALY. Това значително увеличение на ХОББ от епидемиологична гледна точка се обяснява до голяма степен с нарастването на тютюнопушенето в развиващите се страни.
От терапевтична гледна точка отдавна е установено, че единствената мярка, която може да забави прогресирането на заболяването, е спирането на тютюнопушенето. Големите проучвания, публикувани наскоро, ясно показват, че нито бронходилататорите, нито инхалационните кортикостероиди по никакъв начин забавят прогресията на обструктивната болест до дихателна недостатъчност. Тези лекарства имат роля само при симптоматично лечение. И накрая, непрекъснатата кислородна терапия удължава преживяемостта на пациентите с ХОББ в края на курса им, като забавя прогресията на белодробната хипертония вследствие на заболяването, когато последната причинява трайна хипоксемия.
Изправен пред тази безнадеждна терапевтична ситуация за толкова често заболяване, не е изненадващо, че ХОББ е едно от състоянията, което най-често води до краен стадий на дихателна недостатъчност и следователно до въпроса за белодробната трансплантация. Тази терапевтична опция е разработена от началото на 80-те години на миналия век, първо с трансплантация на сърце-бели дробове, вече изоставена при това показание, след това от 1990 г. с едно- и бипулмонална трансплантация. Регистърът на Международното общество за трансплантация на сърце и бели дробове (ISHLT), с официалния си доклад от 2001 г. 3, дава статистическите данни, установени от 161 центъра в различни страни. ХОББ представлява 58% от 7 204 белодробни трансплантации, регистрирани в регистъра, и 30% от бипулмонални трансплантации, което е най-голямата група, преди муковисцидоза, белодробна фиброза, белодробна артериална хипертония и други по-редки състояния. В Швейцария трансплантацията на белия дроб се извършва в Цюрих, Женева и Лозана. От 77 едно- и двупулмонални трансплантации, извършени в Женева от 1993 до 2002 г., 40% са били за ХОББ.
Избор на кандидат
По отношение на възрастта се появи консенсус за определяне на границата за бипулмонална трансплантация на 60 години и еднопулмонална на 65 години. 4 Сериозните съпътстващи заболявания трябва да бъдат изключени (вж. Карето). И накрая, по отношение на самата ХОББ, за трансплантацията трябва да се имат предвид редица основни критерии, а именно: 5
I максимален FEV1, получен при лечение
I Et/или PaCO2> 7.3 kPa (55 mmHg).
I И/или белодробна хипертония с прогресивно влошаване.
Когато тези критерии са налице, въпреки максималното консервативно лечение, средната преживяемост е по-малка от две години. 6.7 В допълнение към тези основни критерии са отрицателните ефекти на възрастта, ускорен спад на FEV1, повишен сърдечен ритъм в покой, недохранване или дефицит на алфа-1-антитрипсин. Всички тези фактори трябва да бъдат интегрирани, за да се стигне до индивидуална прогноза. От друга страна, средната преживяемост след трансплантация на белия дроб за ХОББ в момента е от порядъка на четири до пет години. Тогава, изправен пред тези цифри, ще се намеси настоящото качество на живот на кандидата и неговият личен избор. Качеството на живот е твърде субективен параметър, за да се счита за основен критерий за подбор на кандидати, но със сигурност допринася за окончателното решение. Що се отнася до личния избор, той очевидно е от съществено значение, тъй като трансплантацията трябва да се превърне в интимен проект на пациента, колкото и на лекарите му.