Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)

Хроничната миелоидна левкемия или накратко ХМЛ е злокачествено заболяване на костния мозък, при което се произвеждат твърде много бели кръвни клетки. Според класификацията на Световната здравна организация ХМЛ принадлежи към миелопролиферативните новообразувания (MPN), но има специална роля поради генетичната си причина. С разработването на лекарства, които са точно съобразени с причината за заболяването, лечението е революционизирано, така че днешните пациенти обикновено могат да живеят напълно нормално ежедневие с добро качество на живот. Понастоящем проучванията изследват дали е възможно и лекарствено лечение.

Хроничната миелоидна левкемия е често срещан подтип на миелопролиферативна неоплазия (MPN). MPN са група от различни хронични заболявания, засягащи кръвотворните клетки в костния мозък. Всички MPN имат общо, че определен тип кръвни клетки се произвеждат в излишък. При ХМЛ са засегнати определени бели кръвни клетки, наречени гранулоцити. Те се размножават неконтролируемо и преминават от костния мозък в кръвта. При диагностицирането не е необичайно да се измерват до 500 000 левкоцити на микролитър - за сравнение: при здрави хора стойността е между 4000 и 10 000 клетки на микролитър. Масивното образуване на нормални бели кръвни клетки впоследствие може да причини различни усложнения като Кръвни съсиреци или запушени кръвоносни съдове.

При почти всички пациенти с ХМЛ може да се открие определена генетична промяна, хромозомата Филаделфия, която е причинно свързана с развитието на болестта. Поради тази промяна ХМЛ има специална роля във връзка с хода на заболяването и лечението сред MPN.

Причини и честота

ХМЛ не е наследствено заболяване и подобно на други форми на рак не е нито заразно, нито може да се предаде на други хора. ХМЛ се причинява от типична генетична промяна в кръвотворните клетки в костния мозък, която е придобита случайно в хода на живота, поради определени генетични предразположения или чрез влияния на околната среда. Така наречената филаделфийска хромозома може да бъде открита при почти всички пациенти с ХМЛ. Възниква от обмен на хромозомни сегменти (транслокация): Малко парче хромозома 9 и хромозома 22 се откъсват и двете парчета си разменят местата. Наследствената информация (гени), намираща се в точката на прекъсване, също се разделя и свързва отново с половината от другата счупена наследствена информация. Това създава модифицирания ген BCR-ABL, който се състои от част от нормалния BCR ген и част от нормалния ген ABL.

ХМЛ е рядко заболяване. Ежегодно се диагностицират само около 1 до 2 нови случая на 100 000 население. Тази форма на левкемия може да засегне всички възрастови групи, но повечето нови случаи се наблюдават при възрастни на възраст между 50 и 60 години. Мъжете боледуват малко по-често от жените.

Симптоми

Симптомите на ХМЛ обикновено се развиват много бавно. Поради това често се случва болестта да бъде открита като случайна находка по време на рутинен преглед преди първите ясни признаци на заболяването. Симптомите са доста неспецифични:

Анемията (анемия, намаляване на червените кръвни клетки) води до бледност, умора, умора, намалена работоспособност, задух, обща слабост и неразположение
депресивно настроение
Отслабване
Треска без инфекция
Нощно изпотяване
при напреднало заболяване: чувство на натиск в лявата горна част на корема поради увеличена далака

Всички описани симптоми се появяват и в контекста на други, сравнително безвредни заболявания и в повечето случаи нямат нищо общо с ХМЛ. Ако симптомите продължават обаче, препоръчително е причината да бъде изяснена от лекар.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

Подозрението за ХМЛ често възниква случайно като част от рутинен кръвен тест от семейния лекар/интернист. Например тук могат да се забележат много високи нива на белите кръвни клетки. Други улики могат да включват незрели клетки на предшественици на бели кръвни клетки, анемия или тромбоцитоза (увеличаване на броя на тромбоцитите в кръвта).

Изследването на костния мозък е от съществено значение за потвърждаване на диагнозата. Такъв преглед се извършва в специализирана болница от специалист по кръвни и ракови заболявания (хематолог/онколог). Той взема костен мозък от тазобедрената кост или гръдната кост със спринцовка под местна упойка (пункция на костния мозък). Тази кратка амбулаторна процедура може да бъде малко неудобна за пациента, тъй като костният мозък отнема няколко минути в спринцовката. Последващите лабораторни изследвания на костния мозък включват външните и генетични характеристики на засегнатите клетки. Откриването на отличителната филаделфийска хромозома е достатъчно, за да потвърди диагнозата на ХМЛ. С помощта на съвременни методи количеството на анормалния BCR-ABL ген също може да бъде определено като мярка за натоварването на тумора.

След началото на терапията отново и отново са необходими пункции на костния мозък и други прегледи. Напр. Използвайте MRD диагностика, за да проверите дали левкемията е напълно регресирала (ремисия).

Ход на заболяването

Курсът на хроничната миелоидна левкемия може да бъде разделен на три фази: хронична фаза, ускорена фаза и бластна криза. Ако не се лекува, след няколко години болестта преминава от бавно прогресираща хронична фаза към по-агресивна фаза на ускорение и накрая до взривна криза. Тъй като лечението на напредналите стадии е по-трудно, важно е терапията да започне веднага след поставяне на диагнозата.

По правило диагнозата се поставя в първата фаза - хронична фаза - позира. С наличните днес лекарства болестта често може да бъде изтласкана до границата на откриване в тази фаза (ремисия) и много от засегнатите пациенти могат да водят напълно нормален живот без симптоми.

Ако CML напредва, т.нар. Често се затваря ускорена фаза при които има влошаване на кръвната картина. По-незрели предшественици на кръвни клетки (бласти) могат да бъдат открити в кръвта и допълнителни промени в генетичния материал могат да бъдат намерени при лабораторни тестове. Чрез коригиране на лечението, ХМЛ често може да се върне в хроничната фаза.

Третата фаза е това Взривна криза. Той много прилича на острата левкемия, тъй като в костния мозък се образуват все повече и повече взривове. Тези променени прогениторни клетки са неработоспособни и също така възпрепятстват развитието на нормални кръвни клетки. Това намалява броя на функционалните клетки в кръвта и пациентите могат да станат податливи на инфекция, да развият анемия или да имат склонност към кървене. Взривната криза е сериозно заболяване, което, ако не се лекува, води до смърт в рамките на няколко седмици.

лечение

Както подсказва името, ХМЛ е хронично заболяване, което в момента не може да бъде излекувано с лекарства. Целта на настоящите терапии е да се потисне болестта възможно най-много и да се предотврати прогресирането към следващата фаза. Успехът на лечението се проверява с помощта на редовно проследяване. Колкото по-добре пациентът реагира на терапията, толкова по-добра е прогнозата за възможността да се контролира болестта в дългосрочен план.

Възможностите за медикаментозна терапия включват инхибитори на тирозин киназа (TKI), интерферон-алфа (IFN-a) и химиотерапия. Ако лекарствата не действат или болестта е много напреднала, трансплантацията на стволови клетки също може да бъде опция.

Терапевтичен отговор - хематологична, цитогенетична и молекулярна ремисия

Ремисията е намаляването на левкемията. Това е мярка за отговор на лечението и се проверява чрез редовни изследвания на кръвта и костния мозък. След началото на терапията туморната тежест обикновено намалява стабилно, докато левкемията вече не се открива след няколко месеца или няколко години. Непрекъснатият спад на заболяването се проследява с помощта на етапи, които показват колко силен (дълбок) е отговорът в определен момент от лечението. Лекарите и учените са съгласни, че ранната и дълбока реакция на лечението е най-важният фактор за дългосрочната прогноза.

Фигура: Основни етапи в терапията с ХМЛ
Идеалният курс за лечение с инхибитор на тирозин киназа.

При оптимални условия кръвната картина ще се нормализира в рамките на няколко седмици след започване на терапията. В този случай се говори за цялостен хематологична ремисия (Пълен хематологичен отговор, CHR). Ако броят на левкемичните клетки с филаделфийската хромозома впоследствие падне под границата на откриване на цитогенетичните методи, това се нарича пълно цитогенетична ремисия (Пълен цитогенетичен отговор, CCyR). В идеалния случай CCyR се постига след 6-месечна терапия.
След това генът BCR-ABL може да бъде открит само с много чувствителен метод, полимеразна верижна реакция (PCR). Следващият крайъгълен камък е достигнат, когато стойността на BCR-ABL при PCR анализи е по-малка от 0,1% от първоначалната стойност, т.е. има само една хилядна от първоначалното количество. Това т.нар добра молекулярна ремисия (Основна молекулярна ремисия, MMR) трябва да се постигне след 12 месеца, ако отговорът е оптимален. Въпреки това, някои пациенти реагират още по-добре на лечението, така че стойността на BCR-ABL пада под 0,01% или дори под 0,0032%. В тези случаи има a дълбока молекулярна ремисия което е съкратено като MR4 или MR4.5.

Инхибитори на тирозин киназа

Първоначалното лечение на ХМЛ се провежда в съответствие с настоящите насоки за терапия с лекарства от групата на инхибиторите на тирозин киназата (TKI). TKI са целеви лекарства, което означава, че те атакуват болестта там, където тя произхожда: в случая на ХМЛ, дефектният протеин BCR-ABL, който се образува от хромозомата на Филаделфия. Това стимулира клетките на левкемия да се делят неконтролирано. TKI инхибират BCR-ABL протеина и по този начин блокират постоянното клетъчно делене. Активните съставки на TKI включват иматиниб, нилотиниб и дазатиниб. Те се приемат ежедневно и под формата на таблетки.

Интерферон α

Преди въвеждането на TKI, приложението на интерферон-α (IFN-α) беше стандартната терапия за ХМЛ. IFN-α е хормоноподобно вестоносно вещество, което активира имунната система на организма много ефективно срещу левкемичните клетки. За съжаление, лечението с IFN-α причинява много странични ефекти, така че често се налага прекратяване на терапията или намаляване на дозата.

химиотерапия

С химиотерапията пациентите получават лекарства, наречени цитотоксични лекарства, които инхибират клетъчния растеж. Те могат да се дават индивидуално или в комбинация с други лекарства. Леките химиотерапии се използват предимно за ХМЛ веднага след поставяне на диагнозата, когато пациентът има много голям брой бели кръвни клетки. Лечението с цитостатици води до бързо намаляване на броя на клетките, но няма влияние върху основния ход на заболяването. По-силната (интензивна) химиотерапия се използва само при напреднали заболявания или при подготовка за трансплантация на стволови клетки. Те се дават под формата на инфузии и обикновено са свързани със сериозни странични ефекти.

Трансплантация на стволови клетки

Единственото лечебно (лечебно) лечение за пациенти с ХМЛ е трансплантация на стволови клетки. Това е стресова и рискована процедура, при която болният костен мозък се заменя със здрав. Противно на това, което подсказва името, трансплантацията на стволови клетки не е операция. Пациентът получава пречистени кръвни стволови клетки от подходящ донор чрез инфузия. За успешна терапия първо трябва да бъдат умъртвени всички болни клетки на костния мозък на пациента. Това се постига чрез силна (интензивна) химиотерапия и лъчение, което унищожава както болните, така и здравите клетки в костния мозък. Рискът от трансплантация на стволови клетки е голям. Следователно това лечение е подходящо само за пациенти с напреднало заболяване.

Терапевтични проучвания

В Германия много пациенти с ХМЛ се лекуват като част от терапевтични проучвания. Тук пациентът има достъп до най-новите научни открития и се лекува с иновативни лекарства и съответно съвременни стратегии за лечение. Медицинската помощ като част от терапевтично проучване обикновено е по-изчерпателна, отколкото би била при стандартна терапия извън проучването. Участието в проучване не означава, че употребата на използваните лекарства е експериментална. По-скоро целта е да се подобрят стратегиите за лечение на ХМЛ в бъдеще. Решението за това кое изследване е подходящо за пациент трябва да се вземе заедно с лекуващия лекар. Различни критерии играят роля, напр. Характеристиките на заболяването, фазата на заболяването, предварителното лечение, възрастта и рисковите фактори играят роля. Окончателното решение за участие в изследването винаги се взема от самия пациент.

Много клиники в цяла Германия участват в проучванията на немската група за изследване на ХМЛ. Настоящите изследвания на тези изследователски групи могат да бъдат намерени в Германския регистър за изследване на левкемия.