Хронична лимфоцитна левкемия, казус - Румънски вестник по семейна медицина
Хронична лимфоцитна левкемия, казус
Проф. Доц. Д-р Аврелиан Удриштиоу
Лабораторна медицина, Спешна болница в окръг Търгу Жиу, Медицински факултет, Университет Титу Майореску, Факултет по медицински и поведенчески науки, клон Търгу Жиу, Румъния
Постъпило: 15.07.2018 г. • Прието за публикуване: 26.09.2018 г.
Представянето на случая има за цел да опише началото и хода на случай на хронична лимфоцитна левкемия, по-рядко срещана, която не отговаря на стандартните критерии за лечение на злокачествени хематологични заболявания.
39-годишният пациент е хоспитализиран в спешната болница на окръг Търгу Жиу, в отделението по вътрешни болести за акцентиране на хронична обструктивна бронхопатия, с честа кашлица, нощно изпотяване, гръдна гръдна болка. При клиничното и ултразвуково изследване се подчертава спленомегалия, с увеличаване на далака с 3 см над нормалните диаметри. Пациентът също е регистриран в ендокринология с диагноза диабет тип II и степен III затлъстяване.
Хемограмата показва увеличен брой левкоцити, а във формулата на левкоцитите броят на лимфоцитите е 80%, абсолютната стойност е 9360. Всички биохимични анализи са в норма и при цитологичното изследване на кръвната цитонамазка в периферната кръв, оцветена с My Grunwald-Giemsa, описан много нисък процент на малки лимфоцити.
Началото на хроничната лимфоцитна левкемия се наблюдава при млада жена, противно на високата честота на това заболяване при хора над 65 години, особено при мъжете. Нормалните начални стойности на Hb, Ht%, тромбоцити при диагностициране на хронична лимфоцитна левкемия директно в стадий I/II, могат да бъдат фалшиво положителни поради съпътстващите заболявания на пациента. Също така, ниските нива на тромбоцитите в последния етап III/IV могат да съответстват на стадия на заболяването или могат да бъдат ниски поради приложената химиотерапия.
Ключови думи: хронична лимфоцитна левкемия, р-53 протеин, CD-рецепторен панел моноклонални антитела, CD38 рецептор
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
Клинични уроци
Хронична лимфоцитна левкемия, казус
Представеният случай има за цел да опише началото и развитието на случай на хронична лимфоцитна левкемия, който не се вписва в стандартните критерии за лечение на злокачествени хемопатии.
Пациентът, жена на 39 години, е приет в спешната окръжна болница в Търгу Жиу в отделението по вътрешни болести за обструктивна хронична бронхопатия, със следните симптоми: честа кашлица, нощно изпотяване, гръдна гръдна болка. При клинично и ултразвуково изследване се установява спленомегалия с уголемяване на далака с 3 см над нормалните диаметри. Пациентът също е бил известен с диагнозата диабет тип II и степен на затлъстяване III степен.
Хемограмата в 3 Diff разкрива повишен брой левкоцити, 117 000/mm cub, и във формулата на левкоцитите от периферни bllod, броят на лимфоцитите е 80%, абсолютната стойност е 9360. Всички биохимични тестове са в нормални стойности. При цитологичното изследване на цитонамазка от периферна кръв, оцветена с оцветяване My Grunwald-Giemsa, е описана лимфоцитозата с много малки лимфоцити във висок процент.
В този случай хронична лимфоцитна левкемия се наблюдава при млада жена, противно на честотата на това заболяване при хора над 65-годишна възраст, особено при мъжете. Нормалният изходен брой Hb, Ht%, тромбоцитите при установяване на CLL диагнозата директно в стадий I/II може да бъде фалшиво положителен поради съпътстващите заболявания на пациента. Също така ниският брой на тромбоцитите в последния етап III/IV може да е подходящ за стадия на болестта на ХЛЛ или може да бъде нисък поради приложената химиотерапия.
Ключови думи: хронична лимфоцитна левкемия, протеин р-53, моноклонални антитела от CD рецепторния панел, CD38 рецептор
Клинично-биологични характеристики на хроничната лимфоцитна левкемия
Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е едно от най-честите злокачествени заболявания при възрастните хора, особено при възрастните хора. Особено интересно е, че въпреки че е известен като патологичен обект и е изследван от десетилетия, той продължава да бъде нелечима болест при пациенти, които се нуждаят от терапевтична намеса. Докато някои пациенти имат внезапно начало на заболяването и незабавен край, други пациенти могат да оцелеят с години, без дори да се нуждаят от лечение.
LLC е хетерогенно заболяване, клинично характеризиращо се с натрупване/разширяване на клонова популация от малки зрели В лимфоцити в кръвта, костния мозък и лимфоидните органи. Въпреки че първоначалните генетични събития се считат главно отговорни за първия етап на неопластична трансформация, смята се, че развитието и прогресията на клонинга на LLC се влияят от различни сигнали от клетъчната микросреда, които регулират злокачествената пролиферация и оцеляване на В-клетките.
ХЛЛ се среща при възрастни хора и хора на средна възраст и засяга съотношението мъже/жени за около 2; 1. Много пациенти са безсимптомни, когато заболяването се диагностицира в ранните стадии. Пациентите, които показват минимални признаци на заболяване, т.е. само лимфоцитоза в периферната кръв, се считат за начални стадии на заболяването, докато тези, които показват нарушена функция на гръбначния мозък с анемия или тромбоцитопения, са в напреднал стадий (1).
Система за стандартизация на лъча е изменен, за да се оцени рискът от LLC заболявания: етап '0, нисък риск, етап I и II междинен риск и етапи III и IV висок риск:
- етап „0“ означава лимфоцитоза само в кръвта и медуларната;
- етап I, лимфоцитоза с увеличен лимфен възел;
- етап II, лимфоцитоза плюс увеличен черен дроб и/или увеличен далак; може да присъства лимфаденопатия;
- етап (етап) III, лимфоцитоза плюс анемия (хемоглобин 120 месеца, етап A, 61 месеца, етап B и 32 месеца, етап C.
- етап А означава Hb> 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³, 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³,> 3 участващи анатомични места и
- стадий С, Hb 500 x10³/mm³ може да се появи в напреднал стадий на заболяването. Хемолитична анемия се появява в случаи на ХЛЛ, усложнена с автоимунна хемолитична анемия и ретикулоцитоза.
Броят на левкоцитите варира, но повечето пациенти имат левкоцитоза> 30 х 10³m/³, лимфоцити.
FAB Group предложени 2 подтипа на ХЛЛ: подтип с малки и големи лимфоцити и подтип с повишени про-лимфоцити, в процент от около 10% -15%. В повечето случаи на ХЛЛ лимфоцитите изглеждат малки в кондензирания хроматинов модел, а тесните ръбове обграждат недостатъчна цитоплазма. Лимфоцитите са склонни да се слепват. Оцветените или повредени лимфоцити (ядрени сенки на Gupmprecht) често се открояват в цитонамазката (2).
Пролимфоцитите често присъстват и се идентифицират по големия си размер, хроматин, който е загубил кондензацията си, единични и малки ядра, умерена цитоплазма в базофилите. Костният мозък в LLC с повишени пролимфоцити обикновено е хиперклетъчен с по-голям променлив брой лимфоцити, които изглеждат подобни на тези в периферната кръв, с появата на лимфоцитна левкемия.
В повечето форми на CLL клетките са инертни и арестувани в G0/G1 на клетъчния цикъл и има само малко пролиферативно отделение; прогресивното натрупване на злокачествени клетки обаче в крайна сметка ще доведе до изразяване на симптомите на заболяването (3).
Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия
Диагнозата на ХЛЛ може да бъде установена първоначално чрез морфологично изследване на кръвната цитонамазка, комбинирана с имуно-фенотипиране: моноклонални антитела в панелни рецептори: CD5 +, CD 19+, CD20 + и CD23 +, CD28, В лимфоцити, експресиращи IgM или IgD с вериги тежки или имуноглобулини с леки капа или ламбда вериги. По време на заболяването при повечето пациенти с ХЛЛ се появява хипо-гама-глобулинемия. Интензивните флуоресценции, положителни за CD20, FMC7 и/или CD79b, или оцветени отрицателно за имуно-фенотип CD23 се разглеждат като нетипична LLC.
Повечето туморни клетки на LLC са инертни и арестувани в клетъчния цикъл G0/G1 и има само малко пролиферативно отделение. Въпреки това, прогресивното натрупване на злокачествени клетки в крайна сметка ще доведе до симптомите на заболяването (4).
Рецепторът CD38 + се счита за положителен, ако популация от различни лимфоцити има по-висока интензивност на оцветяване от гранулоцитите в пробата и във връзка с протеинов модел (ZAP-70), който потвърждава случаи на агресивни злокачествени заболявания с по-висока прогноза. неблагоприятна. Протеинът ZAP70 е член на семейството на протеиновата тирозин киназа. ZAP70 обикновено се експресира в Т клетки и естествени NK клетки и играе ключова роля за иницииране на Т клетъчна сигнализация. ZAP-70 рецепторът в В клетки се използва като прогностичен маркер (5).
различни биологични и генетични маркери те също имат прогностични стойности в LLC.
Клонални хромозомни аномалии по техниката FISH могат да бъдат открити до 80% при пациенти с ХЛЛ. Най-често срещаните клонални аномалии включват делеция на дългото "q" рамо на хромозома 13 и хромозомната лента 13q14, с относително добра прогноза, тризомия 12, делеции 11q22-q23, 6q21-q23 и делеция 17p13, като последната е свързана с CLL, с времето на оцеляване съкратен.
Пациентите с кратка делеция на хромозома 17, (17р) или делеция на гена Р53, разположен в тази хромозома, са неустойчиви на химио-имунотерапии.
Казус
39-годишният пациент е хоспитализиран преди четири години в спешната болница на окръг Търгу Жиу, отделение по вътрешни болести за обостряне на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), с честа кашлица, нощно изпотяване, гръдна болка. При клиничното и ултразвуково изследване се подчертава спленомегалия, с увеличаване на далака с 3 см над нормалните диаметри. Пациентът също е регистриран в ендокринология с диагноза диабет тип II (диабет) и затлъстяване (ИТМ = 55, изчислено като [тегло (kg)]/[височина (m²), обиколка на талията = 96 cm, измерена наполовина) между мечовидните и пъпните придатъци, съотношение между талията и ханша WHR)> 0,95, изчислено като обиколка на талията/обиколка на бедрото (измерено между двата трохантера).
Хемограмата в 3 Diff показва Hb = 14g/dl, Ht = 45%, тромбоцити от 275000/mm куб, но увеличен брой левкоцити, 117000/mmcub, а в левкоцитната формула броят на лимфоцитите е 80%, като абсолютната стойност е от 9360. Всички биохимични анализи са в нормални стойности, включително LDH = 375 md/dl (N = 200-400 mg/dl).
- При цитологично изследване на кръвната цитонамазка от периферната кръв, оцветена с оцветяване My Grunwald-Giemsa, в микроскопия LPF 100 (Фигура 1), беше описано: лимфоцитоза с малки лимфоцити с кръгли ядра, кондензиран хроматин, недостатъчна цитоплазма и по-малко лимфоцитоза 1%.
Морфологичните характеристики се считат за нетипични в случай на лимфоцити с ядра с неправилни форми или с хроматинова дисперсия, заедно с относителни честоти на атипични ядрени сенки Gumprecht, микроскопска картина, характерна за диагностика на хронична лимфоцитна левкемия.
Аспиратите на костен мозък показват 30% лимоцитоза заедно с нормално съотношение G/E.
Фигура 1. Кръвна намазка (оцветяване по Моята Grunwald-Giemsa)
- Появата на микроскопската цитонамазка в LLC
За да уточни вида на ХЛЛ, пациентът избра да бъде хоспитализиран в Университетската болница в Търгу Муреш, където продължи разследванията в отделението по клинична хематология на болницата. Тук при изследването Fllow Cytometry бяха подчертани чрез имунофенотипиране: панелни моноклонални антитела за CD5 +, CD20 +, CD 22 рецептори, ниска яркост, CD23 + ярко ярко, CD28 +, за В лимфоцити. Интензивен положителен цвят за CD20, FMC7 и CD79b отрицателно и интензивно положително оцветяване за CD23 се разглеждат като типично имунофенотипиране в LLC тип клетки B. CD38 рецепторът е отрицателен по-благоприятен прогностичен признак.
Леченията, започнати с монохимиотерапия при диагностициране на ХЛЛ, установени в етап I/II, продължават до 2016 г. с хлорамбуцил, който е най-често използваното и най-добре поносимото цитотоксично лекарство. Прилага се перорално (в комбинация с преднизон 40-60 mg), но клиницистът не е показал ремисия на заболяването. След това продължи химиотерапията, комбинирана с два цитостатици (Leukeran плюс Fludarabine, който е нуклеозиден аналог на аденин и в момента е най-ефективното лекарство против LLC, лечението продължава до 2018 г.
При последния преглед, в края на препоръчване на вида лечение, при представянето на пациента в онкологичното отделение на окръжната болница Търгу Жиу, формулата на левкоцитите показа: RBC = 4,82 x 1010 x³µL x 1010⁻³µL, хемоглобин 13,2 g/dl, Хематокрит 39,6%, Еритоцитни индекси MCV = 82,1 fl, HCH = 27,4 pg, MCHC = 33,4 g/dl, RDW = 20,6, Nr. Тромбоцит = 96 x10⁻³µL. Nr. общите левкоцити в HLG са били 66.4 x 10⁻³µL.
В микроскопичната формула на левкоцитите е подчертан брой лимфоцити от 73%, заедно с атипичната морфология на лимфоцитите с появата на лимфобласти в процент от 2%. Хематогичен анализатор LH-750, сигнализиран като флагове: левкоцитоза, анизоцитоза, тромбоцитопения.
Пациентът е подложен на кръвна картина и биохимия, за да изследва наличието на липсата на р-53 протеин в лимфоцитите в периферната кръв. След тези изследвания беше установена диагнозата ХЛЛ, в напреднал стадий III/IV и пациентът, след завръщането си в университетската клиника, беше въведен с лечението на инхибитор на Bruton киназа, Ibutinib, по-ефективен цитостат в случай на делеция или мутация на гена Р. -53.
- Особеността на случая
Началото на ХЛЛ настъпва при млада жена, за разлика от високата честота на ХЛЛ при хора над 65 години, особено мъже. Нормалните изходни стойности на Hb, Ht%, тромбоцитите, когато се диагностицират директно в етап I/II LLC, могат да бъдат фалшиво положителни поради съчетанията на пациента, с ХОББ и диабет тип II и затлъстяване. Също така, ниските нива на тромбоцитите в последния етап III/IV могат да съответстват на стадия на ХЛЛ или могат да бъдат ниски поради приложената химиотерапия.
ХОББ хипоксия и DM хипергликемия също могат да бъдат фактори, които са активирали пътищата на канцерогенеза при ХЛЛ, увеличавайки фактора на индуцируема клетъчна хипоксия, HIF, активирането на Myc онкоген и сигналните и активационни пътища на рецепторната тирозин киназа за фосфорилиране на клетъчните протеини, включително и Р-53 протеинови изоформи като злокачествени транскрипционни фактори.
Пациентката остава под наблюдение и в двете болници, където се е представяла.
- Диференциалната диагноза на LLC лимфоцитоза се прави с:
- Нехочкинови злокачествени лимфоми
- болест на Ходжкин, богата на лимфоцити форма
- Остра лимфобластна левкемия
- Доброкачествена реактивна лимфоцитоза (болест на котешки нокът)
- Обучението на пациентите включва:
- Придържане към схемите за лечение, препоръчани от лекуващия лекар на университетската клиника
- Спазване на диетата, посочена от диетолог
- Изпълнение на диета, бавно, неагресивно физически
- Избягване на излагане на токсични фактори в макромикроклимата
- Активен и рационален начин на живот като профилактичен фактор за прогресирането на канцерогенезата.
Конфликт на интереси: не съществува