Хронична кашлица За какво да внимавате
Деловодител, Йенс
Хроничната кашлица е симптом с множество възможни причини, които може да изискват широка диференциална диагноза.
Хроничната кашлица е един от най-честите симптоми, които водят до медицинска диагноза. Кашлица, която продължава повече от 8 седмици, се определя като хронична. Това донякъде произволно разграничение се използва предимно за разграничаването му от продължителни симптоми на кашлица, обикновено самоограничаващи се в този период, в случай на банални респираторни инфекции. За този срок обаче няма валидни доказателства (1).
В настоящите насоки на Американския колеж на гръдните физици (ACCP) има разделение на остра (до 3 седмици), подостра (4-8 седмици) и хронична кашлица (> 8 седмици) (2, 3). Допълнителната категория на подострата кашлица обаче не е придобила никакво практическо значение и не е взета предвид в съответните насоки на Германското дружество по пневмология и респираторна медицина (1).
Няма надеждни данни за разпространението и честотата на хронична кашлица. Смята се, че до 12% от общото население съобщават за такива симптоми. Жените са по-често засегнати от мъжете. Хроничната кашлица се среща предимно през 5-то и 6-то десетилетие от живота (4). Тъй като симптомите често продължават с години, те могат да имат значителни психологически и социални последици (5).
Хроничната кашлица е предимно непродуктивна или се характеризира с отхрачване на храчките с малко слуз. По-големи количества или нагнояване на храчките показват структурни бронхиални промени, например бронхиектазии (5).
Кашлицата е защитен рефлекс на дихателните пътища. Чрез стимулация на рецептори за кашлица и аферентни нервни пътища, които се движат във блуждаещия нерв, стимулите достигат до мозъчния ствол, от който има връзки с невроните в дихателния център. Тук се инициира сложната реакция на кашлица. Рецепторите за кашлица се откриват както извън, така и интраторакално, поради което не само бронхо-белодробните, но и извън-белодробните заболявания могат да бъдат свързани със симптоми на кашлица. Поради централната нервна регулация на кашличния рефлекс са възможни както съзнателен спусък, но също така и потискане и психологическо въздействие върху този симптом (6, 7).
Настаняват се пациенти с хронична кашлица
разделят се на две групи:
- Кашлица като симптом на белодробни или извънбелодробни заболявания и
- Пациенти с идиопатична или рефрактерна хронична кашлица.
Независимо от това, многобройни лекарства, а не само АСЕ инхибитори, които са най-известният пример, могат да предизвикат хронични симптоми на кашлица (Таблици 1 и 2) .
Основата на диференциалната диагноза е разграничаването на продължителни банални респираторни инфекции и изключването на причинно-следствени заболявания. Диагнозата на идиопатична хронична кашлица изисква предварителна адекватна етапна диагноза (1, 5).
Спонтанният ход на острия бронхит обикновено продължава до 28 дни, симптомите на вирусни инфекции на горните дихателни пътища могат да продължат до 8 седмици, а инфекциите с Bordetella pertussis често значително по-дълго.
Ако симптомите продължават и след този период, трябва да се започне допълнителна диагностика, тъй като хроничната кашлица може да бъде симптом на почти всички - включително потенциално сериозни и фатални - белодробни и някои извънбелодробни заболявания (5).
Най-честите причини за хронична кашлица в ежедневната клинична практика са бронхиална астма и бронхиална хиперреактивност, хроничен бронхит, гастро-езофагеален рефлукс (ГЕРБ) и хроничен риносинусит с "постназално пътуване".
Пълното описание на всички потенциални причини за хронична кашлица не е възможно в обхвата на този преглед, тъй като множество редки инфекциозни или неинфекциозни заболявания също могат да бъдат свързани със съответните симптоми. Таблица 2 дава общ преглед .
Анамнеза и етапна диагностика
Градуирана процедура се е доказала при диагностицирането на хронична кашлица. Първата стъпка е основната диагноза, която е незаменима за всеки пациент с тези симптоми. Включва подробна анамнеза, клиничен и белодробен функционален преглед и рентгенова снимка на гръдния кош. Анамнезата включва:
- Продължителност и характер на кашлицата,
- Задействане на оплаквания (студен въздух, дразнители, физически стрес),
- Експозиция (пушене, свързани с работното място нокси, алергени),
- екстрапулмонални симптоми (ГЕРБ, сърдечна недостатъчност, OSAS и др.),
- Общи симптоми (загуба на тегло и др.) И
- История на лекарствата.
Изследването на белодробната функция (спирометрия), при специализираната диагноза телесната плетизмография, дава възможност за откриване на обструктивни и/или рестриктивни вентилационни нарушения.
Ако има данни за обструктивно нарушение на вентилацията, обратимостта трябва да се тества чрез повторно измерване след прилагане на краткодействащ бета-2 симпатомиметик. Пълната обратимост предполага бронхиална астма, докато частичната обратимост предполага хроничен обструктивен бронхит, при което астмата може да се характеризира и с частично обратима обструкция.
Ако белодробната функция е нормална, се изследва възможна бронхиална хиперреактивност, обикновено с помощта на метахолиновия тест. Бронхиалната хиперреактивност е типична за бронхиалната астма. Бронхиалната астма се характеризира с променлива, подобна на припадъци диспнея, но може да се прояви и чрез подобни на атака симптоми на кашлица („астма с вариант на кашлица“) (8).
Бронхиалното възпаление с еозинофилни гранулоцити (EOS) може да бъде обективирано чрез измерване на концентрацията на NO в издишания въздух (FeNO) и количествено определяне на EOS в храчките. След като астмата е изключена, увеличаването на EOS е типично за еозинофилен бронхит, който обикновено реагира добре на инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS) (5, 9).
Връзката между гастроезофагеалния рефлукс (ГЕРБ) и хроничната кашлица е сложна. Насоките препоръчват 3-месечно проучване с инхибитори на протонната помпа (ИПП). pH-метрията и измерването на импеданса имат само ниска прогнозна стойност по отношение на ефективността на киселинно-супресивната терапия при хронична кашлица. Пробна 3-месечна терапия е оправдана само ако е изключено злокачествено заболяване (9–13).
УНГ преглед е от съществено значение като част от диагнозата кашлица, особено по отношение на хроничен риносинузит. Дори промените в ушния канал (напр. Церуминови тапи) са описани като причина за хронична кашлица. Отклонението на носната преграда е много често явление и е безсмислено за диагностицирането на хронична кашлица.
УНГ изследването включва предимно клинично-инспекторския статус и - в зависимост от показанията - допълнителна образна диагностика (рентгенова снимка, КТ на параназалните синуси) с адекватен анализ на риска и ползата. Често описаният феномен на ларингит отзад като индикация за ГЕРБ е противоречив по отношение на неговата чувствителност и специфичност, тъй като хроничната кашлица може да предизвика възпалителни промени в ларинкса сама по себе си (14).
Тъй като сърдечните заболявания с белодробна конгестия могат да предизвикат хронични симптоми на кашлица, по-нататъшната диагноза е от съществено значение, ако има съмнение. Ако има съмнения, свързани със съня, респираторни нарушения (особено синдром на обструктивна сънна апнея), е показана и медицинска диагностика на съня (1, 5).
В случай на потенциално причиняващи лекарства (Таблица 2), прекъсване на терапията, ако е необходимо преминаване към активна съставка от различен клас вещества (!) И оценката на ефективността на този период на изчакване (продължителност около 8 седмици) може да посочи пътя - и да спести на пациента по-нататъшна диагностика. Кашлицата обаче трябваше напълно да отшуми до този момент.
Ако основната диагноза не е довела до причинно-следствено обяснение, се посочва разширена диагноза. Това включва компютърно томографско изследване и ендоскопска диагноза на централната бронхиална система .
Последното се извършва като част от диагнозата хронична кашлица като гъвкава бронхоскопия под местна упойка. Стойността на този метод за изясняване на кашлицата досега почти не е изследвана систематично. Доказано е в случай на поредица, че промени в централната бронхиална система могат да бъдат открити при до 10% от пациентите, въпреки че в отделни случаи трябва да се остави отворено дали тези промени са причина за симптомите. Тъй като пациентите са многократно наблюдавани в клиничната практика, при които ендоскопията е показала релевантни открития - от тумор до лигавична туберкулоза - значението на това изследване при диагностицирането на хронична кашлица е безспорно (5).
КТ на гръдните органи се извършва с помощта на технология с висока разделителна способност (HR). Наред с други неща, този метод може да открие ранни заболявания на белодробния паренхим, например белодробна фиброза, бронхиектазии, чийто първоначален симптом могат да бъдат мъчителни симптоми на кашлица (5). Този метод обаче има толкова висока разделителна способност, че често е възможно да се открият минимални промени, чието значение може да бъде съмнително. В тези случаи може да се посочи контролен преглед на КТ.
Патологичните находки в контекста на описаната диагностика обикновено водят до съответна допълнителна диагностика, например алергологична диагностика в случай на индикации за бронхиална астма, чието описание би надхвърлило обхвата на тази статия.
Оценката на ефекта от адекватна терапия, например инхалаторни кортикостероиди (ICS) при астма, е полезна за оценка на причинно-следствената връзка между доказаните открития и симптомите на пациента.
Идиопатична/рефрактерна кашлица: Ако не може да се открие правдоподобен орган, корелат на симптомите в рамките на тази диагноза, основана на насоки, е налице идиопатична или рефрактерна кашлица. Няма надеждни данни за честотата му. В специализирани заведения не са открити органични причини при 12–42% от пациентите с хронична кашлица.
Като причина се обсъжда променен праг на кашлица. Същността на психогенна кашлица и „кашлица по навик“ също са обсъдени в литературата. Тъй като чисто психогенен генезис не е доказан, този термин е проблематичен, често и при комуникация с пациенти.
Определянето на прага на кашлицата (напр. Инхалационен провокационен тест с капсаицин) все още не е широко използван (5, 16–19).
- Хроничната кашлица е симптом с множество възможни причини, които може да изискват широка диференциална диагноза. ▄
Професор доктор. мед. Йенс Шрайбер
Университетска клиника по пневмология, Университет в Магдебург
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.