Хронична кашлица при възрастни оценка и управление - Swiss Medical Review

обобщение

Хроничната кашлица е честа причина за консултации както в пулмологията, така и в общата медицина. Най-честите етиологии са синдром на кашлица в горните дихателни пътища (STOVAS), астма и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Клиничната ориентация въз основа на интервюто и физическия преглед понякога е трудна. Ето защо тестовите лечения, насочени към трите посочени по-горе етиологии, също играят важна роля в процеса на диагностика. Неуспехът на лечението най-често се дължи на неадекватна доза или продължителност или на съвместното съществуване на няколко етиологии, изискващи едновременно лечение на различните причини.

Въведение

Кашлицата е явление за рефлекторна защита на дихателните пътища. В зависимост от продължителността му се различава остра кашлица (8 седмици). Това разграничение е важно, тъй като разпространението на различните възможни етиологии варира в зависимост от продължителността на симптомите. Хроничната кашлица, която е предмет на тази статия, е една от най-честите причини за консултации в пулмологията и първичната медицина. Разпространението му в Европа и Северна Америка варира между 3 и 40%. 1

Патофизиология

Рефлексът за кашлица се инициира от стимулиране на специфични рецептори, разположени в епитела на УНГ сферата (назофаринкса, ларинкса), трахеята и едрокалибрените бронхи. Други рецептори са разположени в диафрагмата, хранопровода, перикарда и ушния канал. Веднъж стимулиран, аферентният сигнал се предава от тези рецептори към няколко структури на крушката, включително единичното ядро, ядрото на рафето и комплекса преди Bötzinger. 2 И накрая, еферентният импулс се предава от крушката към дихателната мускулатура, през блуждаещия, диафрагмалния и гръбначния нерв, за да генерира усилие за кашлица.

Етиологии

При имунокомпетентни възрастни 90% от хроничната кашлица се дължи на следните три етиологии:

  • синдром на кашлица в горните дихателни пътища (STOVAS);
  • астма;
  • гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

С четири допълнителни диагнози са представени 95% от етиологиите на хроничната кашлица. Те включват хроничен неастматичен еозинофилен бронхит (BENA), бронхиектазии, прием на АСЕ инхибитори (ACE) 3 и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Няколко етиологии могат да съществуват едновременно, особено при наличие на свръхчувствителност на кашличния рефлекс, явление, което ще бъде описано по-долу. Основните причини за хроничната кашлица са обобщени в таблица 1 и накратко подробно описани по-долу.

Най-честата етиология на хроничната кашлица

възрастни

Синдром на кашлица в горните дихателни пътища

STOVAS, наричан още „задно отделяне“ или неправилно „низходящ синдром“, групира патологии, като общ механизъм е стимулирането (чрез прекомерно производство на слуз или дразнене на лигавицата) на рецепторите за кашлица, разположени в УНГ сферата . Те са обобщени в таблица 2. STOVAS може да се прояви с назална конгестия, задно отделяне, видимо на задната стена на фаринкса, или ринорея. Въпреки това, тя може да няма друга проява освен кашлица в почти половината от случаите.

Етиологии на синдрома на кашлица в горните дихателни пътища

Астма

Обикновено астмата се проявява с епизоди на диспнея, свързани с хрипове и суха кашлица. Функционално диагнозата се основава на наличието на обратим обструктивен синдром на белодробните функции или вариабилност на пиковия експираторен поток (PEF). Съществува обаче вариант на астма, наречен от англосаксонците вариант на астма с вариант на кашлица, който се проявява като хронична кашлица без други свързани симптоми и без спирометрична промяна или вариабилност на PED. 4 Това ще бъде обсъдено по-подробно по-късно.

Гастроезофагеален рефлукс

ГЕРБ се определя като преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода поради хипотония на долния езофагеален сфинктер и/или аномалия на стомашно-стомашната връзка. Рефлуксните епизоди могат да се появят физиологично до 50 пъти на ден. 5 Прави се разграничение, в зависимост от рН на стомашното съдържание, между кисели ГЕРБ (рН ≤ 4) и некисели ГЕРБ (рН> 4). Клиничните прояви могат да бъдат хранопровода, като киселини и регургитация, или извън храносмилането, като хронична кашлица. Включени са стимулиране на рецепторите за кашлица в дисталния отдел на хранопровода по време на епизоди на рефлукс или стимулиране на рецептори, присъстващи в горните дихателни пътища, чрез „изпаряване“ на стомашното съдържимо или чрез бронхоаспирация.

Неастматичен еозинофилен бронхит

Еозинофилен бронхит, първоначално описан от Gibson et al. през 1989 г. се характеризира с еозинофилно възпаление на дихателните пътища с наличие на> 3% еозинофили в храчките. 6,7 Съществуват няколко подкласа на еозинофилен бронхит, включително неастматичен еозинофилен бронхит (BENA). Това има много общо с астмата с вариант на кашлица, включително хронична кашлица като единствен симптом, липса на функционално увреждане на спирометрията и положително издишано NO. Единствената разлика между тези две образувания е липсата на бронхиална хиперреактивност при тестване за метахолинова бронхопровокация при BENA (хиперреактивност при астма). Това се дължи на липсата на възпаление на мастоцитите в гладката мускулатура на дихателните пътища. 8,9 BENA може да е причина за 13-33% от хроничната кашлица. 10