Хроничен панкреатит SpringerLink
Последицата от рецидивиращия панкреатит е преустройство на съединителната тъкан на панкреатичния паренхим с прогресивна загуба на екзокринна и ендокринна функция. Освен това има характерни усложнения като Б. псевдокисти, стеноза на панкреатичен канал, дуоденална стеноза, съдови усложнения, компресия на жлъчните пътища, недохранване и синдром на болка, който е трудно да се контролира. Патоморфологичната картина при CP се характеризира с нередовна склеротерапия на органа, била тя фокална, сегментна или дифузна. Разширенията на главния коридор и вторичните клонове могат да се случват както заедно, така и независимо един от друг. Причината за дилатацията не винаги е ясна, но най-вече поради стриктури, протеинови отлагания или камъни (калцификации) в каналите.
Основният симптом на CP е колан, рецидивираща или постоянна болка в горната част на корема, излъчваща се към гърба. Причината за болката е многофакторна. Панкреатогенните причини за болка включват възпалителни инфилтрации на паренхима и нервните обвивки, особено чувствителните нерви. Запушването на дренажа на панкреатичния секрет от стенози на канали или камъни също може да доведе до симптоми на болка поради повишаване на налягането.
„Явно нарушено храносмилане възниква само след загуба на 90% от функцията на органа“
Друг ключов симптом на CP е панкреатичната недостатъчност, която може да се прояви в екзокринната част на органа под формата на малдигестиране със стеаторея. Клинично проявено нарушено храносмилане в резултат на екзокринна недостатъчност обаче става очевидно едва след загуба на 90% от функцията на екзокринните органи. Дори без симптоматична стеаторея, екзокринната панкреатична недостатъчност може да доведе до недохранване и загуба на тегло. Ендокринна панкреатична недостатъчност със захарен диабет се наблюдава при пациенти с ХП само след продължително протичане на заболяването. CP-асоциираното, често инсулинозависимо заболяване на диабета също се различава значително от инсулинозависимия диабет тип 1 и 2, тъй като произвеждащите глюкагон α клетки също са повредени и пациентите страдат от клинично значима хипогликемия.
Хроничният панкреатит се счита за рисков фактор за развитието на рак на панкреаса. Това беше установено в хода на „Международната група за изследване на панкреатита” през 2015 г. пациенти с ХП за среден период на проследяване от 7,4 години: В тази кохорта бяха диагностицирани 56 карциноми на панкреаса след интервал на заболяването от поне 2 години. Кумулативната честота на развитие на карцином на панкреаса след 20 години е около 4%. И обратно, карциномът на главата на панкреаса също може да бъде причина за панкреатит в редки случаи поради обструкция на канал, свързана с тумор, така че както CP, така и панкреасният карцином са по-чести.
По отношение на диференциалната диагноза на възпалителна маса в CP в сравнение с карцинома на панкреаса, има значителна несигурност въпреки изчерпването на всички диагностични средства. Много висока точност между CP и панкреатичен карцином може да бъде постигната с изображения, но това не се отнася за специалния случай на маса и по този начин възможен панкреатичен карцином на пода на CP. Поради изключително лошата прогноза в случай на неопериран карцином, препоръката все още е оправдана винаги да се извършва операция, ако констатациите са ресектируеми и ако карцином не може да бъде изключен с абсолютна сигурност.
При липса на каквито и да е причинно-следствени терапевтични подходи, терапията със СР първоначално се ограничава до спиране на алкохола и никотина, до консервативен контрол на симптомите чрез ензимно заместване, аналгетична терапия и оптимизирана корекция на ендокринната недостатъчност.
Показанията за хирургична терапия на CP са - в допълнение към неясния псевдотумор, споменат по-горе - терапевтично-рефрактерна болка и/или локални усложнения. Целта на хирургичната терапия е освобождаване от болка и добро дългосрочно качество на живот, като същевременно се поддържа възможно най-доброто запазване на функцията на ендокринните и екзокринните органи.
Тъй като ендоскопските процедури по принцип могат да се използват и за тези показания, е необходима ранна интердисциплинарна дискусия, за да се определи най-подходящата терапевтична концепция за отделния пациент. Преди всичко трябва да се преценят дългосрочните перспективи за успех на ендоскопската терапия. Резултатите от последните няколко години все повече и повече разпространяват ранна хирургическа интервенция, която поне може да забави прогресиращата глобална панкреатична недостатъчност.
Усложненията на CP, които се развиват при над 30–60% от пациентите в хода на заболяването, обикновено са стеноза на хепатохоледох дуктус, стеноза на дванадесетопръстника, псевдокисти на панкреаса или камъни на панкреаса с предходни дилатации на панкреаса. Псевдокистите, които са причинили усложнения като стеноза на стомашния изход, кървене, болка, холестаза или съдова стеноза, трябва да се лекуват ендоскопски или хирургично. Хирургичната цистоеюностомия за лечение на псевдокисти има тенденция към по-високи нива на успех, но е свързана с малко по-висока смъртност от ендоскопския дренаж на псевдокиста в дванадесетопръстника или стомаха. Псевдокистите на панкреаса, които имат стена на съединителната тъкан над 5 mm, са особено подходящи за ендоскопски или оперативен дренаж.
В случай на дистална стеноза на жлъчните пътища с холестаза или жълтеница, лечението със стент води до траен успех в продължение на 12 месеца само при една трета от пациентите, така че освен това не се препоръчва ендоскопско лечение. По-специално, в случай на калцифициращ панкреатит и едновременна дистална стеноза на жлъчните пътища, хирургичното лечение очевидно дава по-добри резултати. Камъните и стенозите на панкреатичния канал, които причиняват болка и повтарящи се обостряния поради задръстване на секрет или които поддържат псевдокиста или фистула, могат да бъдат лекувани както ендоскопски, така и хирургично, като ендоскопската терапия е запазена за единични камъни и проксимални стенози, докато хирургичните дренажни методи обикновено се използват за дистални стенози са се показали като превъзходни.
В допълнение към облекчаване на задръстените панкреатични и жлъчни пътища, хирургичната терапия се фокусира върху резекция на фиброзната и калцирана тъкан като двигател на заболяването. Решението между дренирането и резекцията на интервенциите трябва да се взема индивидуално в зависимост от морфологичните и интраоперативни промени в изображението.
Дренажните процедури са показани за дилатация на канал без подуване на главата на панкреаса като причина нагоре по смисъла на странична панкреатикоеюностомия според Partington-Rochelle. Процедурите за резекция са показани, когато паренхимният оток се комбинира с дилатация на канал, тъй като тук може да се отстранят стенозата и болната тъкан. Спектърът включва частична панкреатодуоденектомия според Kausch-Whipple или вариант за запазване на пилора според Traverso-Longmire, резекция на лявата панкреаса и тотална панкреатектомия, които трябва да бъдат избрани според онкологичните критерии, особено ако има допълнително подозрение за злокачествено заболяване.
Тъй като почти 50% от пациентите имат възпалителен псевдотумор на панкреаса като двигател на заболяването с последователно запушване на канал, се използват резекции, които са щадящи паренхима, като различни модификации на резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника (DEPKR според Beger или Berner вариант) Възможна е и класическа или запазваща пилора частична панкреатодуоденектомия, но може да бъде по-трудно да се извърши, ако порталната вена е възпалителна и има изразена венозна колатерална циркулация.
Резекцията на панкреатичния сегмент и V-образната ексцизия са запазени за специални индикации като сегментарна фиброза или "заболяване на малкия канал".
В допълнение към степента на успех, усложненията и по-специално леталността на терапевтичните процедури трябва да бъдат включени в процеса на вземане на решения. Панкреатичната хирургия, която в миналото е била свързана с висока заболеваемост, се е подобрила значително през последните десетилетия чрез оптимизиране на хирургичната техника, периоперативно управление и формиране на центрове с голям обем.
Информация за автора
Принадлежности
Хирургична клиника и поликлиника, LMU Мюнхен - Клиника Großhadern, Marchioninistraße 15, 81377, Мюнхен, Германия
Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar