Храносмилателна инфекция с Helicobacter pylori

Инфекция с хеликобактер пилори е една от най-честите хронични инфекции при хората. Честотата е максимална през първите години от живота, като рискът от придобиването й през живота на възрастни намалява експоненциално.

Helicobacter pylori е патоген, който причинява гастрит, пептична язва, стомашен аденокарцином и стомашен лимфом-MALT. Инфекцията с хеликобактер пилори е много честа, според някои оценки над половината от световното население е засегнато; разпространението на инфекцията варира значително в отделните държави, като е почти универсално при възрастни в слабо развити страни и значително по-ниско в страни с високи икономически нива.

Като етиопатогенен фактор той все още се разглежда с повишено внимание при поява на не-язвена диспепсия, портосистемна енцефалопатия, диария при деца и много храносмилателни и извън храносмилателни разстройства. Инфекцията с хеликобактер пилори се определя от СЗО като канцероген тип I, като нейната роля в производството на рак на стомаха се подкрепя от известни изследователи.

Методите, с които разполагат епидемиолозите за определяне наличието на инфекция с хеликобактер пилори, са различни, като всяка техника има предимства и недостатъци. Прави се стандартният метод за определяне на статуса на човек по отношение на инфекцията и който би позволил корелации с възможни лезии. ендоскопия с биопсия от различни области на стомаха, по-специално стомашната кухина.

Методът, считан за идеален за епидемиологични изследвания, е серологичният. Разработването на комплекти, които успяват да определят количествено присъствието на антитела IgG срещу H. pylori в серума, направи серологичният метод да достигне специфичност от 83% и чувствителност от 96%.

Пациентите с усложнения от инфекция с Helicobacter pylori се нуждаят от ерадикационна терапия. Ерадикацията може дори да излекува някои случаи на MALT лимфом. Лечението на асимптоматични инфекции е противоречиво, но признаването на ролята на микроорганизма при рак доведе до препоръката му. Ваксинациите, терапевтични и превантивни, са в процес на разследване.

Изкореняването на инфекцията с Helicobacter pylori изисква терапия с много лекарства, антибиотици и антиациди. Препоръчват се тройна терапия, два антибиотика и инхибитор на протонната помпа. Лечението е трудно, антибиотиците почти не проникват в стомашната лигавица и киселинната среда намалява тяхното действие. Това обяснява защо е необходима комбинацията от два антибиотика и антиацид.

Възможността за реинфекция след ерадикация е значителна поради местоположението на бактерията в определени области, като зъбна плака. Реинфекцията се извършва със скорост 1-4% и се определя от повторната поява на Helicobacter pylori, доказана с поне един метод през различни интервали от време след потвърждаване на ерадикацията.

Патогенеза

Стомашната киселинност и перисталтиката обикновено трябва да предотвратяват бактериалната колонизация на стомаха. Въпреки това, естественият подбор е дарил Helicobacter pylori видове с механизми за заобикаляне на тази основна защитна бариера, за да се определи персистираща инфекция.

Адхезията към повърхността на лигавицата се осъществява чрез близък контакт с мембраните на лигавичните клетки и чрез фибрили. Клетките на повърхността на лигавицата в близост до Helicobacter pylori претърпяват различни дегенеративни промени, като: загуба на микровили, клетъчен оток, изчерпване на гранули от слуз, поява на дегенеративни вакуоли и цитоплазмени изпъкналости.

Причини и рискови фактори

Проучванията с електронна микроскопия показват, че H. pylori е еднополюсен, многофлагелиран организъм с размери от 2 до 4 μm на дължина, микроаерофилен. Когато колонизира стомашната лигавица, тя придобива извита, извита или леко спираловидна форма. Понякога може да съдържа бактериофаги.

Основният домакин е човекът, особено стомахът. Източниците на инфекцията са стомашен сок, слюнка и изпражнения от заразеното лице. Контакт със стомашния сок може да се осъществи чрез повръщане на течност, при деца от неравностойно положение, ендоскописти.
Теоретично слюнката на заразените субекти е замърсена по време на епизоди на рефлукс. Въпреки че бактерията се култивира изключително рядко от слюнка, специфична ДНК се открива чрез PCR в слюнчената секреция, както и в зъбната плака.
Във фекалиите на заразените субекти специфичната ДНК на H. pylori, но нежизнеспособна бактерия е идентифицирана чрез PCR. Не може да се изключи възможността за оро-фекално замърсяване.
Някои проучвания установяват наличието на специфична ДНК в питейната вода, повдигайки въпроса за възможността за замърсяване по този начин.

Рискови фактори за инфекция с хеликобактер пилори включват:

генетични фактори, честотата на инфекциите в семействата е по-висока при роднини от първа степен
Нивото на икономическо развитие, по-младите поколения имат по-ниско разпространение на инфекцията от по-старите
възраст, има нарастване на разпространението на инфекцията с възрастта, но най-високата честота е през първите години от живота
пол, има изследвания, които показват, че мъжете са по-засегнати, така че броят на рака на стомаха е по-висок при мъжете
консумацията на алкохол и тютюнопушенето не са рискови фактори за инфекция, има някои мнения, че алкохолът е защитен, като променя стомашната слуз.

Знаци и симптоми

Остър гастрит с H. pylori

Хроничен гастрит с H. pylori

H. pylori и язвена болест

H. pylori и рак на стомаха

H. pylori и гастроезофагеална рефлуксна болест

H. pylori и функционален диспептичен синдром

H. pylori и екстрадигестивни разстройства

Въпреки че се ограничава до антралната стомашна лигавица, инфекцията може да има и системен резонанс. Екстрадигестивните заболявания, в чиято патогенеза участва и H. pylori са:

екстрадигестивни заболявания с храносмилателна отправна точка: анемия на Биермер, хепато-портална енцефалопатия
екстрадигестивни заболявания без пряка храносмилателна причинно-следствена връзка с имунен производствен механизъм: атеросклероза и хронична исхемична болест на сърцето
екстрадигестивни заболявания без пряка причинно-следствена връзка с храносмилането и без известен механизъм: хронична уртикария, синдром на Рейно, идиопатични аритмии.

Диагностична

Открояване от микроскопско изследване в цитонамазка или хистологични разрези

Хистологични разрези

Акцентиране чрез отглеждане

Дихателен тест с маркирана урея

Серологично подчертаване на специфични антитела

Амплификация на ген или PCR реакция

Принципът му е да допълни бактериалната плесен с топлоустойчива полимераза и нуклеотиди, добавени към реакционната среда. След амплификация, описанието на нуклеотидната последователност ще позволи чрез секвениране да идентифицира генома и описанието на бактериални видове и квазивидове. Това е най-чувствителният и специфичен метод, описан досега.

Лечение

Показанията за лечение за ликвидиране на инфекция с H. pylori са:

язва на стомаха и дванадесетопръстника, хеморагична пептична язва
хроничен гастрит, лечение с НСПВС, MALT лимфом
след резекция на стомаха за рак на стомаха, функционална диспепсия
Фамилна анамнеза за рак на стомаха, дългосрочно лечение на рефлуксен езофагит
след операция за язва, по желание на пациента.

Двойна терапия, малко използван днес, той използва антибиотик и инхибитор на протонната помпа. Степента на ликвидиране по този метод е 75%, като предимствата са простотата за пациента.

Тройна терапия се основава на антиацид и два антибиотика в различни комбинации:

амоксицилин - добре поносим антибиотик без развитие на резистентност
метронидазол - ефективен антибиотик, но в комбинация с други антибиотици, действа при киселинно рН
кларитромицин - концентрира се ефективно в стомашната лигавица, счита се за най-добрия възможен антибиотик, има висока цена и развива резистентност.

Оптималната продължителност на тройната терапия е 7-10 дни.

В момента при лечението на първа линия на ерадикация на H. pylori се препоръчват следните схеми за лечение, които се основават на антисекреторна и два антибиотика:

инхибитор на протонната помпа 20 mg или ранитидин бисмутов цитрат - антихистамин 400 mg + кларитромицин 500 mg + амоксицилин 1 g, всеки два пъти дневно в продължение на 7 дни
инхибитор на протонната помпа 20 mg или ранитидин бисмутов цитрат 400 mg + кларитромицин 500 mg + метронидазол 400 mg, два пъти дневно в продължение на 7 дни
20mg инхибитор на протонната помпа + 1g амоксицилин + 400mg метронидазол, два пъти дневно в продължение на 7 дни
колоиден бисмутов субцитрат 120 mg x4 пъти на ден + метронидазол 400 mg x 2 пъти дневно + тетрациклин 500 mg x 4 пъти дневно в продължение на 14 дни.

Инхибиторите на протонната помпа са: омепразол, лансопразол, езомепразол, пантопразол.

В случаите със съпротива на първата линия на лечение преминаваме към втората линия, която свързва:

омепразол (20mgx2/ден) + амоксицилин (1000mgx2/ден) + кларитромицин (500mgx2/ден), 7 дни
омепразол (20mgx2/ден) + висмутов колоиден субцитрат (120x4/ден) + метронидазол (400mgx2/ден) + тетрациклин (500mgx4/ден), за 7 дни.

Четворната комбинация има недостатъка на ниското съответствие на пациентите и честите странични ефекти, дължащи се на бисмутови препарати: невротоксичност, диария, гадене, почерняване на зъбите, езика, изпражненията.

Ако схемите от първа и втора линия не са ефективни, се предлага схема от трета линия след антибиограма. Други антибиотици, които могат да се използват, са: фуралосидон, рифанбутин.
Други използвани терапии включват соматостатин, ваксини и генно инженерство.

Пациенти с усложнена язва на дванадесетопръстника, стомашна язва, непрекъснато лечение с НСПВС се възползват след края на ерадикационното лечение на H. pylori за антисекреторно лечение за още 21 дни.
Инфекцията се счита за унищожена, когато един месец след спиране на лечението H. pylori не се открие от най-чувствителните методи за откриване.
Неуспехът на терапията се появява в 20% от случаите поради несъответствие, бактериална резистентност или реинфекция. Преинфекцията се случва в 1-4% от случаите.