Хранително управление на недоносеното новородено - Спешна клинична болница за деца - М
Хранително управление на недоносеното новородено
През последните години настъпиха значителни промени в общия подход към управлението на храненето на недоносени бебета. Тези промени отразяват увеличаване на признаването на потенциала за неблагоприятни ефекти от гладуването и недохранването в неонаталния период. Няма съмнение, че процесът на неврологично развитие е податлив на хранителни обиди.
Временното, следродилно спиране на растежа, което приехме за неизбежно, е потенциално предотвратимо, ако не изцяло, поне в голяма степен. Соматичният растеж е полезен индикатор за хранителна достатъчност. Когато соматичният растеж е близък до нормалния, е малко вероятно да настъпи тежко увреждане на ЦНС поради хранителни обиди. От друга страна, когато соматичният растеж е ненормален, винаги има възможност за неблагоприятни ефекти върху неврологичното развитие. Следователно хранителните усилия, насочени към позволяване на соматично увеличение, подобно на това на вътрематочния живот, са добре оправдани, защото това позволява шансът за наддаване на тегло и развитието на ЦНС ще продължи непрекъснато.
Тенденцията през последните години е да започнете да използвате парентерално хранене по-рано и по-агресивно. Това беше възможно чрез широкото използване на перкутанно поставени централни катетри. Иновация в ентералното хранене е използването на „трофично“ хранене, започнато възможно най-скоро след раждането. Идеята е да се предотврати чревна атрофия, така че когато започне действителното хранене, червата да не трябва да преминават през дълъг период на рехабилитация. Заедно тези два напредъка са допринесли за голямото подобрение в управлението на храненето, особено при много малки недоносени деца.
Общи понятия: Повечето неонатолози възприемат идеята, че неблагоприятните хранителни фактори (глад) е малко вероятно да имат благоприятни ефекти, ако детето вече е подложен на силен стрес. Усилията за свеждане до минимум на продължителността и тежестта на глада трябва, ако е необходимо, да се основават повече на осигуряването на парентерално хранене. Хормоналната среда, която предразполага недоносените бебета към непоносимост към глюкоза, ограничава способността ни да осигурим хранителна подкрепа. Но в рамките на тези ограничения хранителният прием трябва да бъде увеличен и да започне възможно най-рано. Ентералното хранене трябва да продължи през цялото това време, но за да се хранят червата, а не бебето.
Показания и време на началото: Колкото по-младо е детето, толкова по-голяма е необходимостта от парентерално хранене и спешността на неговото начало. Следователно новородените с тегло под 1500 g при раждане, с малки изключения, трябва рутинно да получават парентерално хранене. Тези деца трябва да получават пълноценно парентерално хранене не по-късно от 48 часа. Няма причина да се въздържате от осигуряване на парентерално хранене на тези деца за по-дълги периоди, отколкото се изискват от техническите проблеми, свързани със стартирането на ДНЯО. Отлагането на началото на NPT означава по-голям недостиг на хранителни вещества и по-голяма продължителност, необходима за възстановяване на дефицита.
Витамините (детски MVI) трябва да се предписват отделно. Дозата е 2 ml/kg/ден за новородени с тегло до 2,5 kg. Деца> 2,5 kg получават максимална доза от 5 ml/ден.
Дозировка на аминокиселини: Няма рационална основа за прием на аминокиселини по-малко от 1,4 g/kg/ден (поддържаща доза в таблица 1) по всяко време, дори и в първия ден от ДНЯО. Когато енергийният прием надвишава 40 kcal/kg/ден, приемът на аминокиселини трябва да надвишава 1,4 mg/kg/ден. Най-общо казано, трябва да се поддържа съотношение аминокиселина/енергия от 3,5 g/100 kcal. Това гарантира, че новороденото по всяко време получава достатъчно аминокиселини, особено когато се установи растеж. При по-големи деца се използва по-ниско съотношение от 3 g/100 kcal.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА ПРИЛАГАНЕТО НА АМИНОКИСЕЛИНИ В ПРЕМАТИ
Специални нужди: Когато се желае по-висок от обичайния прием на калций и фосфор, например в случай на изразена остеопения или в случай на профилактика на остеопения, могат да се прилагат по-високи минерални концентрации. Разрешените концентрации зависят от концентрациите на аминокиселини и глюкоза в разтвора на NPT. Обърнете се към фармакологичните и/или диетични инструкции за информация относно тези предписания.
Ако е необходимо допълнително количество ацетат за лечение на метаболитна ацидоза, той може да се добави като сол на Na или K. Изборът на сол (и) ще зависи от нивото на серумните електролити.
Парентерални липиди: Основната причина за приложението на парентерални липиди остава необходимостта от доставяне на есенциални мастни киселини. Тази цел се постига с прием на липиди от 0,5g/kg/ден. Има основателни причини да се използват липидите като енергиен източник, въпреки че изглежда, че голяма част от липидите отиват за съхранение, вместо да бъдат окислени като енергиен източник. Прием до 2,5 g/kg/ден често се използва при недоносени бебета и изглежда безопасен, стига да се прилага бавно. Липидните емулсии се предлагат в концентрации от 10% и 20%, като някои доклади предполагат по-добър метаболитен ефект за 20% разтвори.
Трябва да се спазват определени правила. Липидите трябва да се прилагат възможно най-бавно, т.е. поне 20 часа всеки ден, ако е възможно, оставяйки 4 часа за IV лекарство. Трябва да се наблюдават нивата на триглицеридите, ако се използват скорости на приложение над 150 mg/kg/час. Ако се наблюдава видима липемия, липидната инфузия трябва да се спре и да се измери триглицеридите.
Мониторинг: Тъй като кръвната захар и електролитите вече се наблюдават внимателно при недоносени бебета, не се изисква друго рутинно наблюдение, с едно изключение. Тъй като разтворите на NPT без електролити също са без фосфати, нивата на фосфор трябва да се наблюдават, ако такъв разтвор се използва повече от 2 дни. Независимо от нивото на BUN (уреен азот), малко увеличение се очаква, когато се започне NPT или когато се увеличи приемът на аминокиселини.
Важно правило при мониторинга е никога да не се събира кръв за дозиране на вещество в линия, през която това вещество се влива. Никое количество разтвор за измиване не гарантира, че няма да се получат фалшиво високи стойности!
Чревно хранене (Трофично хранене): Осигуряването на малки количества храна, започващо скоро след раждането, има за цел да предотврати чревната атрофия. Редица проучвания през последните години показаха лекотата на възприемане на този подход, както и клиничните ползи, без да се увеличава рискът от улцеративно-некротичен ентероколит. Въпреки че нямаме официален протокол за използването на трофично хранене, той се използва все повече, като се насърчава прилагането му. Коластрата/майчиното мляко трябва да се използва, когато е налично. В противен случай могат да се използват формули за недоносени бебета. Използването на разредена формула, макар и широко практикувано, няма рационална основа и няма доказани ползи, освен че по-голям обем може да подобри изпразването на стомаха. Препоръчва се да се използват малки болуси на мляко (1-3 ml/маса), дадени първоначално на 6 часа или в
8 часа и след това напредване до 3 часа. Деца с тегло под 1200 g могат да понасят по-големи обеми при непрекъснато приложение (за 3 часа с едночасова почивка) по-добре, отколкото при болус.
Стомашният застой трябва да се контролира, но като общо правило той трябва да бъде въведен отново в стомаха, с изключение на билиарния застой или когато има явни признаци на чревна обструкция. Стомашните аспирати, по-големи от 2 ml, съставени предимно от формулата, а не от стомашен сок, изискват физически преглед на детето и следващите аспирати трябва да бъдат внимателно наблюдавани, както и клиничното състояние на детето.
Ентерално хранене (растежно хранене): Когато храненето започне сериозно, при стабилното дете, приложените обеми ще се увеличават бавно. Скоростта на растеж на храненията не трябва да надвишава 20 ml/kg/ден, освен когато диетата е временно спряна и след това рестартирана.
Кърма: Млякото, предоставено от майката на детето, разбира се, е храната по избор. Предпочита се прясно мляко, което не е било замразено. Замразяването включва известна загуба на хранителни вещества, но с изключение на неутрофилите и живите лимфоцити, всички защитни компоненти в кърмата са непокътнати. Събраното мляко трябва да се прилага по реда на събиране. По този начин бебето първо получава коластра, която е най-защитна, последвана от преходно и зряло мляко.
ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ОТНОШЕНИЯ ЗА РАСТИТЕЛНИ ПРЕДВАРИТЕЛНИ СРЕДСТВА И СЪСТАВ НА ХРАНИТЕ
Тъй като кърмата не съдържа достатъчно протеини и минерали за растящото недоносено бебе, е необходимо обогатяване. Таблица 3 посочва приблизителните (препоръчителни) хранителни нужди за недоносени бебета и ги сравнява със състава на обогатеното и необогатеното кърма. Очевидно е, че обогатеното мляко е близо до нуждите на по-голямо недоносено бебе, но нуждите на малко недоносено бебе са задоволени само частично. Укрепването на млякото трябва да започне, когато се достигнат обеми на хранене от приблизително 100 ml/kg/ден. Съставът на Enfamil Human Milk Fortifier е показан в Таблица 4. Стандартната доза цитонамазка е една опаковка от 25 ml кърма.
УТРЕПИТЕЛ ЗА ЧОВЕШКО МЛЯКО
Подсиленото мляко има калорична плътност 80 kcal/dl (24kcal/oz), като се приеме, че калоричната плътност на прясното кърма е 67 kcal/dl. Опитът ни показва, че млякото често има по-ниско съдържание на липиди, така че калоричната плътност е по-малка от 67/dl. Използването на калорично съдържание за количествено определяне на приема на кърма е удобно на практика, но трябва да се отбележи, че в действителност калорийният прием вероятно е по-нисък от посочената стойност.
В някои случаи може да е от полза да се увеличи обогатяването чрез намаляване на обема на млякото, към което се добавя съдържанието на една саше от фортификатори (напр. 20 ml вместо 25 ml). Ситуациите, при които това може да бъде показано, включват много малки недоносени бебета или всяко друго недоносено бебе, което не наддава задоволително тегло, въпреки че е получило на пръв поглед адекватен прием. Съдържанието на желязо в кърмата, обогатено или не, е незначително. Добавките с желязо трябва да осигуряват 2-3 mg/kg/ден елементарно желязо (0,1 ml Fer-in-sol = 2,5 mg Fe). Понякога, например, при растящото дете, чийто брой хематокрит и ретикулоцити остават ниски, може да е от полза да се увеличи приемът на желязо до 3-4 mg/kg/ден.
Млечни формули: Съставът на типична формула за недоносени деца е включен в Таблица 3. Използваме го само във формата, допълнена с желязо, което осигурява 1,5 mg/dl елементарно желязо. При някои недоносени бебета може да е необходимо добавяне на желязо, за да се увеличи общият прием до 3-4 mg/kg/ден. Както показва Таблица 3, млечната формула отговаря на нарастващите нужди на по-големите деца. Формулите за недоносени бебета имат калорична плътност от 80 kcal/dl (24 kcal/oz). Единственият начин за увеличаване на калоричната стойност, ако е необходимо, би бил добавянето на концентрирана формула (мляко на прах). Това изисква съдействието на диетолог. Добавянето на въглехидрати и/или липиди не е подходящ начин за увеличаване на калоричната плътност на недоносените бебета. Формулата за недоносени бебета трябва да се прилага, докато теглото достигне 2000 g или до изписване, което от двете настъпи първо. Въпреки това, при деца с много ниско тегло или при такива със сложна или продължителна еволюция, използването на формулата за недоносени бебета може да е желателно, докато те достигнат теглото от 3000 g.