Хранителни вещества за парентерално хранене във форума за PTA на вените

Егид Стрел

21.01.2020 г. 9:00 ч.

Хранителните разтвори за парентерално хранене обикновено се правят индивидуално за всеки пациент. Такъв производствен процес се нарича смесване./Снимка: Picture Alliance

Основната цел на изкуственото хранене е предотвратяването или лечението на специфично за заболяването недохранване. Друга цел може да бъде да повлияе положително на патологично променен метаболизъм и специални функции на органи или тъкани.

Пациентите с недохранване - например поради треска, инфекции или консумиращи заболявания - трябва да бъдат разпознати възможно най-рано. Клиничните последици от недохранването могат да бъдат повишен риск от инфекция, забавено зарастване на рани и произтичащият от това повишен риск от язви под налягане, загуби на протеини с намаляване на мускулната маса и образуване на отоци и повишен риск от смъртност.

Хранителната терапия е показана, ако освен всичко друго са налице и следните критерии:

Индекс на телесна маса (ИТМ) 2
неволна загуба на тегло> 10% през последните три до шест месеца
ИТМ 2 и предишна необяснима загуба на тегло> 5 процента
очакван отпуск за храна за повече от седем дни
Концентрация на серумен албумин под 30 g/l.

Енергия и протеини

Енергийните нужди на пациента зависят от неговите енергийни разходи в покой, известни също като базална скорост на метаболизма (Resting Energy Expenditure, REE), от факторите на активността, хранителния статус и вида на заболяването.

Протеините не могат да се съхраняват; следователно загуба или недостатък трябва да бъдат компенсирани възможно най-бързо. При стабилен метаболизъм здравият възрастен под 65-годишна възраст се нуждае от най-малко 0,8 g/kg телесно тегло. Над 65-годишните имат малко по-високо изискване от 1 g/kg телесно тегло или повече.

Необходимостта от течности също зависи от възрастта и критериите, свързани с болестта. Той трябва да вземе предвид окислителната вода, образувана от метаболитни процеси, и водното съдържание на твърдите хранителни компоненти или парентерално доставените хранителни разтвори. При хранене с инфузии трябва да се има предвид и приема на течности като част от парентералната медикаментозна терапия (напр. Антибиотици). Ориентировъчни стойности за нуждите от течности са: 35 ml/kg телесно тегло/ден за здрави хора на възраст от 19 до 50 и 30 ml/kg телесно тегло/ден за здрави хора над 50-годишна възраст.

При избора на изкуствено хранене трябва да се вземат предвид клиничните аспекти, свързаната със заболяването ситуация, поносимостта, очакваната продължителност на хранителната терапия и възможните усложнения. Усложненията се отнасят главно до функционални нарушения на стомашно-чревния тракт и влошаване на използването на доставените субстрати. Особено внимание трябва да се обърне на метаболитните дисбаланси при диабетици.

въглехидрати

Най-важните субстрати на парентералното хранене включват въглехидратите като доставчици на енергия (приблизително 4 kcal/g). В контекста на парентералното хранене 50% или повече от енергийните нужди се покриват от въглехидрати. Днес глюкозни разтвори в концентрации от 5 до 50 процента се използват почти изключително. Глюкозата може да се метаболизира от всички органи, но има ограничение на капацитета за използване. От прием над 3 до 4 mg/kg телесно тегло/минута, само около 50% от въведената глюкоза може да се използва чрез окисляване.

аминокиселини

Аминокиселините са от съществено значение за синтеза на собствените протеини на организма. С около 4 kcal/g те също са източник на енергия. Функционалният минимален прием на протеин е 0,8 до 1,0 g/kg телесно тегло, но може да бъде увеличен или намален при различни заболявания. Важно е да се осигури балансирано съотношение на незаменими и несъществени аминокиселини. Синтезът на протеини е енергоемък процес; следователно едновременно трябва да се осигури достатъчно снабдяване с енергия от въглехидрати и мазнини.

Липиди

Липидните състави за парентерално хранене са O/W емулсии с размер на капчиците от 0,3 до 0,4 µm. Това приблизително съответства на размера на хиломикроните (собствените липопротеинови частици на тялото) в кръвта. Това са предимно смесени емулсии на дълговерижни триглицериди (LCT) от соя и зехтин със средно верижни триглицериди (MCT), които също могат да се комбинират с омега-3 мастни киселини. По-новите липидни формулировки се основават на смеси от зехтин в комбинация с MCT и рибено масло.

Днес се предпочита използването на разтвори, съдържащи LCT/MCT. MCT фракцията се разгражда по-бързо от LCT и се окислява по-пълно от LCT. Въпреки това, дълговерижните полиненаситени мастни киселини са от съществено значение за изграждането на мембрани и изходни материали за биосинтеза на простагландини, тромбоксани и левкотриени, например. Те регулират множество клетъчни функции като агрегация на тромбоцити, възпалителни реакции и имунни функции.

Липидните състави също съдържат фосфолипиди (лецитини), които служат тук като емулгатори. Въпреки това, фосфолипидите също са част от клетъчните мембрани и следователно са важен компонент на хранителната терапия. Липидните емулсии се характеризират с висока енергийна плътност (9,3 kcal/g), съчетана с ниска осмоларност и почти неутрална стойност на pH. Те могат да се прилагат както в периферните, така и в централните венозни.

Витамини и микроелементи

Микроелементите като витамини и микроелементи са незаменими за организма, тъй като те са компоненти на ензимите и други функционални протеини. В случай на пълноценно парентерално хранене, всички мастно- и водоразтворими витамини по принцип трябва да се доставят парентерално. При изкуствено хранене електролитите се прилагат под строг контрол на серумните електролити натрий, калий, калций, магнезий и фосфат. Много хранителни и чисти аминокиселинни разтвори вече съдържат електролити. Ако електролитният баланс е нарушен, например поради бъбречна недостатъчност, повръщане или диария, доставката на електролити трябва да се коригира.

Хранителната терапия трябва да се определя индивидуално за всеки пациент. Наред с други неща, трябва да се вземат предвид продължителността на хранителната намеса и волята на пациента, възможностите за достъп (периферна, централна, подкожна, ако е необходимо), метаболитната ситуация, здравословното и хранително състояние на пациента и прогнозата на заболяването.

В днешно време храненето с тръби често се прилага под контрол на помпата. Помпата може точно да определи скоростта на потока и звучи аларма в случай на въздушни мехурчета или други проблеми./Снимка: снимка съюз

Периферна венозна канюла

Интравенозните канюли (като Braunulen) са по-малки канюли за пробиване на периферните вени. Те обикновено могат да останат на мястото на пункцията няколко дни. Най-често тези канюли се поставят на гърба на ръката, на предмишницата или в извивката на ръката. Те са подходящи за хранителна терапия с продължителност максимум десет дни и за хранителни разтвори с осмоларност по-малка от 800 mosmol/l. По-високите осмоларности водят до дразнене на венозната стена. Въглехидратните разтвори с 10 и повече процента, например, не са подходящи за този начин на приложение. Предлагат се периферни венозни канюли с различни размери. Размерът е даден в габарит, с канюли с по-малки стойности на габарита, позволяващи по-висок дебит. Размерът на канюлите е кодиран с цвят.

Централен венозен катетър

Централните венозни катетри се поставят хирургично в по-голяма централна вена на тялото. Те се използват за доставяне на по-високи осмоларни парентерали и за измерване на централното венозно налягане. Централните венозни катетри могат да бъдат въведени в различни вени на тялото; най-често срещаните пункции са югуларните или ключични вени. Върхът на катетъра е напреднал във вена кава пред дясното предсърдие на сърцето, обикновено в горната куха вена (vena cava superior).

Катетрите могат да бъдат единични или многолуменни. Предимството на мултилуменния катетър се крие във възможността за едновременно, но пространствено разделено приложение на различни парентерални средства. Показанията за създаване на централен венозен достъп включват инфузия на по-големи обеми, прилагане на хранителни разтвори и лекарства, които дразнят венозната стена, или наблюдение на централното венозно налягане. Няма абсолютно противопоказание, но се препоръчва повишено внимание при пациенти с нарушения на коагулацията.

Пълноценното парентерално хранене за повече от седмица винаги изисква централен венозен достъп. Най-важното усложнение на дългосрочното парентерално хранене е катетърната инфекция, която в най-лошия случай може да доведе до животозастрашаващ катетър сепсис. Следователно всички необходими манипулации върху катетъра трябва да се извършват при най-строгите асептични условия.

Портова система

За парентерално хранене, по-дълго от три седмици, други системи, за предпочитане пристанищна система, са по-подходящи. Портовата система е централен венозен достъп, който обикновено се имплантира и фиксира подкожно в областта на гръдната стена. Системата се състои от резервоарна камера и свързан интраваскуларен катетър, който, подобно на CVC, е разположен в куха вена пред дясното предсърдие на сърцето. Камерата е затворена отгоре с мембрана (преграда), която при необходимост може да се пробие през кожата със специална канюла. При рутинни грижи чрез редовно промиване с изотоничен физиологичен разтвор, времето на престой може да бъде до пет години. Пристанищните системи имат по-малък риск от инфекция, отколкото CVC, те не се виждат отвън и също позволяват спорт като плуване.

Инфузионни набори и методи

Гравитационната инфузия е най-често използваният метод за инфузия. За тази цел се използват инфузионни комплекти с регулатор (ролкова скоба) и капка за капки. Инфузионните комплекти съдържат стандартно 15 µm филтър за частици. Инфузионните комплекти за гравитационна инфузия се идентифицират с буквата "G" (Gravity). Скоростта на вливане се контролира от броя капки в минута с помощта на контролера. Разликата във височината между инфузионния разтвор и пациента трябва да се поддържа постоянна, тъй като всяка промяна влияе върху броя на капки и по този начин върху времето на вливане на инфузията. Този метод обаче не може да гарантира точна скорост на инфузия. Поради тази причина инфузиите сега се прилагат все по-често под контрол на помпата. Предимството се крие в по-прецизната скорост на доставка и откриването на въздушни мехурчета от вграден сензор. Само прибори за хранене с маркировка „P“ могат да се използват за инфузия с контролирана помпа.

избягвайте грешки

Хранителната терапия с интравенозно приложени инфузии обикновено се провежда непрекъснато в продължение на 18 до 24 часа, или като гравитационна инфузия или контролирана с помпа. Това предотвратява, наред с други неща, запушване на иглата и прекалено концентрирано подаване на субстрат. РН на хранителните разтвори трябва да бъде между 5,5 и 7. За разтворени фармацевтични продукти, чието рН често се отклонява значително, поради това се препоръчва отделно приложение по принцип, за да се избегнат несъвместимости, например чрез многолумен катетър .

Освен това трябва да се избягва доставяне на електролитни разтвори едновременно с мастни разтвори за парентерално хранене, тъй като в противен случай промяната в повърхностния потенциал на емулгираните капчици мазнини ще доведе до дестабилизация на емулсията. Това първоначално не се вижда, но може да разчупи емулсията и да доведе до отделяне на мастната фаза (сметана).