Хранителни алергии Яжте алергени, вместо да ги избягвате

Ленцен-Шулте, Мартина

Хранителните алергии се увеличават, както и имунотерапиите. За първи път става очевидно, че подобно лечение може да предизвика постоянна толерантност. Има обаче и предупреждения за преждевременна еуфория. Експертите казват, че са необходими повече доказателства.

След драстичното нарастване на алергичния ринит след 1960 г. и алергичната астма през 90-те години на миналия век, експертите виждат, че ерата на хранителните алергии идва. Между 1997 и 2011 г. данните от САЩ показват увеличение с 50% (1). Смята се, че около 15 милиона американци са засегнати от хранителни алергии, само 8% от децата (2). Много пациенти въпреки това надценяват честотата си. В Германия 16% от младите хора казват, че са били засегнати от хранителна алергия (3). Но разпространението е значително по-ниско, например в тази страна сред тези под 18-годишна възраст при 3%. 6% вярват, че имат алергия към краве мляко, но това важи само за 0,6% (4).

Основните алергени на IgE-медиираните хранителни алергии включват краве мляко, яйчен белтък, соя, пшеница, фъстъци, дървесни ядки, риба, ракообразни и семена. Те се проявяват в различни симптоми (графично). Най-честите детски алергии се отнасят до реакции към

Краве мляко,
Яйчен белтък и
Фъстъци.

Анафилактичните реакции се наблюдават най-често при алергии към фъстъци (5). Разпространението също зависи от възрастта: Докато алергиите към краве мляко и пилешки яйца все още са доста често срещани сред децата, те обикновено изчезват в училищна възраст и са редки сред възрастните, докато например ракообразните и ракообразните или дървесните ядки са по-склонни да предизвикат реакция на възрастните (6).

Досега има две признати терапевтични стратегии: внимателно избягване на поглъщането на алергени и носене на спешен комплект със себе си. Все по-често обаче се обсъжда съвсем различен подход, специфична за алергена имунотерапия. Това вече се е доказало при лечението на алергии към акари от домашен прах, цветен прашец и отрова от насекоми. За тези показания се прилага подкожно или сублингвално.

Пероралната имунотерапия или OIT е горещата тема на алерген-специфичните терапии за хранителни алергии, която се изследва най-интензивно (7). „Родителите са много благодарни и ни дават много подаръци за Коледа, така че се чувства, че OIT е успешен“, каза PD Dr. мед. Катарина Блюмхен наскоро на конгреса на Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI) в Мюнхен. Тогава старшият лекар по детска пневмология и алергология в Университетската клиника във Франкфурт въпреки това представи голям брой изследвания, които научно обосновават еуфорията: „Все още нямаме достатъчно доказателства по много точки“.

Терапията представлява ясно отклонение от парадигмата на родителския отпуск към - контролирана - конфронтация с алергена.Вместо избягване, пациентите са свикнали с малки количества препарати на отделни алергени. При дневната поддържаща доза, случайно консумираните алергени вече не трябва да водят до алергична реакция (кутия). Само когато поддържащата терапия е спряна за няколко седмици и все още няма алергична реакция след провокацията, се говори за трайна клинична поносимост или стабилна поносимост.

Не всички от тях постигат този оптимум по дълъг път, но все пак се надяваме много. Пилотно проучване показа, че половината от децата (на възраст от 1 до 16 години) вече не могат да бъдат провокирани към алергична реакция след 5-годишна терапия с OIT с фъстъчени алергени и опит за елиминиране за един месец (8). Други определят значително по-ниски нива на тези, които са защитени след прекратяване на OIT, на 27% (9).

Все още има място за подобрение

Но това няма да е последната дума, защото: „Повечето проучвания, които изследваха устойчива клинична поносимост, прекратиха OIT твърде рано“, обясни проф. Д-р. мед. Кирстен Бейер, ръководител на Центъра за изследване на детската алергия в Клиниката по детска пневмология и имунология към Charitе "Както при имунотерапията при алергия към полени или отрова от насекоми, вероятно са необходими поне 3 години."

Дори ако данните за стабилна толерантност са все още оскъдни и резултатите все още са желани, постоянно се показва, че многобройни участници в изследването достигат етапа на десенсибилизация при поддържаща терапия. В зависимост от алергена и протокола това е 60 до 95%. "Съществуват и много подходи за подобряване на ефективността," казва Бейер, "например чрез лечение на много млади пациенти."

Работната група около проф. Д-р Брайън П. Викери от Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил наскоро показа, че при деца на възраст между 9 и 36 месеца, дори при ниска доза OIT от 300 mg/ден, алергените бързо и успешно (средно след 29 месеца) Реакцията на фъстъчените съставки може да бъде потисната. Концентрациите на IgE, специфични за фъстъците, намаляват значително в сравнение със стандартната контрола и 91% от изследваните субекти постигат толеранс след спиране на терапията за 4 седмици (10).

Вярно е, че засегнатите често трябва да се съобразяват със странични ефекти по време на терапията (около 89%) (11). Но те са предимно леки (85%) или умерени (15%). Само една пета (22%) от страничните ефекти изисква терапия. Нежеланите стомашно-чревни ефекти включват коремна болка (много честа), гадене, повръщане, дисфагия и еозинофилен езофагит. Може да се задейства остра уртикария, кихане, повръщане, оток на гърба или анафилаксия (9, 11).

Що се отнася до алергичните реакции, OIT често не се справя по-добре от стриктната стратегия за избягване в проучванията. „Честно казано, трябва да признаем, че целта на терапията, да предпази пациента от алергична реакция в случай на неволно поглъщане на алергена, все още не е постигната“, призна Блюмхен. "Добрата новина обаче," добавя Бейер, "е, че страничните ефекти изглежда намаляват с напредването на OIT."

Комбинирайте с омализумаб

Също така не липсват опити за справяне със страничните ефекти, особено в началната фаза, например чрез идентифициране на рискови пациенти и внимателно въвеждане на поддържащата доза. Нито един от тях обаче не е идеален, тъй като Dr. Марта Vбzquez-Ortiz, детски алерголог от Imperial College в Лондон, обясни в Мюнхен. Заключението им беше: "OIT при трудни пациенти остава труден."

По-специално, не всички експерти оценяват опитите за ограничаване на страничните ефекти с моноклоналното анти-IgE антитяло омализумаб като успешен. Омализумаб е одобрен за лечение на тежка алергична астма и уртикария. Ако се добави, поддържащата доза за OIT може да бъде достигната по-бързо, а профилът на безопасност понякога е и по-благоприятен (12). "Но това се основава на няколко проучвания с малък брой случаи", посочва Бейер и изисква: "Преди да предпочетем подобни комбинирани терапии, имаме нужда от повече доказателства."

Това се отнася и за въвеждането на нов играч, пробиотици, които на теория изглеждат изключително привлекателни по отношение на стабилизирането на чревния микробиом. Децата, които са получили OIT плюс Lactobacillus rhamnosus в продължение на 18 месеца, са преминали провокационен тест 2 седмици след спиране на лечението в 82,1% от случаите. Дори 4 години по-късно 67% все още могат да ядат фъстъци, без да проявяват алергични реакции (13, 14).

При липса на трета група за сравнение обаче не може да се твърди със сигурност дали пробиотикът е допринесъл за успеха и ако да, коя. Доколко подобреното качество на живот, свързано с добавянето на пробиотик, играе роля тук също е отворено (15).

Във връзка с OIT също не е ясно какъв съвет трябва да бъде даден на немалко на брой пациенти, страдащи от множество хранителни алергии. В края на краищата те възлизат на около 30%. Досега фъстъчено OIT не е показало - надява се - "кръстосана ефективност" на нивата на IgE от дървесни ядки и сусам (16).

Одобрение на лекарство в полезрението

Независимо от това: предстои одобрение от FDA на първия търговски препарат AR101 за лечение на OIT. След като преди няколко месеца бяха представени първите резултати от проучване за регистрация фаза 3 PALISADE, производителят Aimmune Therapeutics планира да кандидатства за разрешение след пълно публикуване в началото на 2019 г. (17). В проучването са участвали 554 пациенти с тежка атопична болест, които също са били силно алергични към фъстъци. След една година AR101 терапия 372 пациенти понасят съответно 300, 600 или 1000 mg фъстъчен протеин при 76,6, 67,2 и 50,3%. В групата на плацебо (n = 124) само 8.1, 4.1 и 2.4% понасят фъстъчения протеин в тези количества. „Ако имаме одобрен препарат, това е крайъгълен камък за терапията на алергия към фъстъци“, казва Бейер. "В допълнение към OIT, продължават проучванията за одобрение и за други процеси, например епикутанна имунотерапия."

С оглед на тези перспективи и въпреки всички отворени въпроси, специфичната за алергените терапия е привлекателна не на последно място, защото представлява единственият причинен подход и поне носи надеждата да се отървем от онези хранителни алергии, които иначе продължават трайно. Строгото избягване на алергени в крайна сметка е решение, което също не е лесно да се поддържа.

Съветите за това трябва да бъдат дадени от диетолози, обучени в алергии. В Европа 14-те най-важни хранителни алергени трябва да бъдат етикетирани както в пакетирани стоки, така и в насипни стоки, като тези, които се продават в пекарни, ресторанти или на гишета за пресни храни. Тъй като хлебните изделия съдържат и големи количества краве мляко (18). За „информация за проследяване“ обаче все още няма задължение за етикетиране. Следователно пациентите, които реагират на най-малки количества, са особено изложени на риск, включително тези, които имат системни алергични реакции.

И обратното, човек не бива да прави твърде лесно за себе си претегляне дали OIT трябва да бъде стартиран. Blьmchen обяснява това на родителите, които идват в тяхната амбулатория от цяла Германия: „Трябва да сте задълбочено информирани за всички аспекти и да знаете колко сложен е той“, казва Блумхен. Много от тях не издържат: В зависимост от проучването и наблюдавания период от време, процентите на отпадане са до 40%.

В допълнение, не всички хранителни алергии, които се появяват в детска възраст, носят риск да продължат по-дълго; проблемът след това се решава с течение на времето (19, 20). „От нашето голямо европейско кохортно проучване знаем, че около половината от децата с IgE-медиирана алергия към пилешко яйце и краве мляко са го загубили отново след около година.“ За разлика от това, прогнозата за алергии към фъстъци е много по-лоша: те се развиват само в рамките на 3 години 20% толеранс (21). Това също трябва да е причината, поради която много усилия за създаване на OIT в момента се концентрират върху алергията към фъстъци.

Това, че EAACI междувременно "пусна" OIT за Европа, т.е. в най-новото си съобщение, одобрява лекарите да го използват за лечение на хранителни алергии, е въпрос, който тревожи Beyer и Blьmchen. „В крайна сметка само опитни алерголози трябва да предприемат такива лечения с одобрени лекарства“, обясняват двамата изследователи.

Препоръчва се и повишено внимание, когато става въпрос за понякога еуфоричните доклади за революция в превенцията също чрез ранен контакт с алергени. Преди всичко англо-американските насоки бяха формирани от догмата за избягване за дълго време, докато в Европа формулировката беше много по-резервирана.

Както децата, които не са изложени на риск от алергии, така и тези с алергично разположение (кърмачета с екзема например) трябва да избягват силно алергизиращи храни. Бременните жени и кърмещите майки също бяха посъветвани да помогнат за предотвратяване на алергии при детето, като ползват родителски отпуск. Това вече е остаряло. Тъй като е вероятно алергиите да не могат да бъдат предотвратени, ако критичните храни се внасят късно (22). Тук настъпи истинска промяна на парадигмата. Например препоръката за поставяне на фъстъци на диетата на бебето възможно най-късно се счита за остаряла.

Какво е превантивно възможно?

Но нищо повече - въпреки че нито една публикация по темата за алергиите през последните години не е привлякла толкова много внимание и е довела до толкова много недоразумения като тази от "New England Journal of Medicine" относно ефекта от ранната доза храни, съдържащи фъстъци (23) . Тъй като децата с екзема развиват алергия към фъстъци по-рядко, ако ядат определено количество фъстъчен протеин няколко пъти седмично в продължение на няколко години, отколкото тези, които строго избягват алергена.

Това проучване беше предизвикано от наблюдението, че например в Израел, където бебетата вече консумират закуски, съдържащи фъстъци, разпространението на алергии към фъстъци е само 0,17%. Това е значително по-ниско от процента от 1,85% в Англия, където националните препоръки отдавна настояват за избягване.

„Но“, подчертава Blьmchen, „трябва да правите точна разлика между превенция и терапия. За съжаление мнозина разбират това погрешно и експериментират с приложението на алергени при деца, които вече са чувствителни и следователно са изложени на риск. “Алергологът също така предупреждава да не се правят изчерпателни препоръки, без да се разглеждат данните за разпространението. „Тук в Германия имаме много по-ниско разпространение на алергии към фъстъци, отколкото в Англия. С широко популяризираното ранно въвеждане на фъстъчен протеин, ползите ще бъдат малки. Но тъй като в германските домакинства ще бъдат пренасяни повече алергени, повече деца ще бъдат чувствителни и щетите могат да бъдат дори по-големи. "

„Би било по-логично“, добавя Бейер, „ако децата получиха това, което вече е в менюто на семейството, за да се хранят по подходящ за децата начин.“ През последните пет години се натрупаха доказателства и в случая с пилешко бяло, че и двете деца имат повишен риск от подходяща алергия, както и тези със стандартния риск за нормалната популация не се увреждат, ако родителите я хранят рано, вместо да чакат дълго. Но и тук се препоръчва известна предпазливост - поне бебетата с невродермит трябва предварително да получат подходящ тест за алергия.

Все още не е ясно какви количества алергени трябва да бъдат въведени колко рано и по кой път. Може да има прозорец на възможностите, решаваща фаза, която е особено подходяща за предизвикване на физиологична поносимост (24). Много експерти поставят това във фазата на кърмачетата и ранното детство, но: „Все още има много въпроси без отговор“, признава Бейер, „така че можем да подходим само внимателно“.

Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте

Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4018
или чрез QR код.

Пример за алергия към фъстъци: сложен и продължителен OIT

Ако са налични търговски препарати, пациентът започва с малко количество алерген, което се увеличава няколко пъти на кратки интервали (около половин час). И накрая, след "титрирането" родителите могат да прилагат препарата ежедневно. Детето трябва да бъде наблюдавано известно време (в момента в проучвания около 2 часа); малко преди и след приложението на алерген, те не трябва да спортуват и да ядат малко нещо - това облекчава основните оплаквания, които могат да възникнат, а именно болки в стомаха. В допълнение, аварийният комплект с адреналин трябва винаги да е на разположение.

Родителите трябва да знаят, че инфекциите или, при по-възрастните момичета, техните периоди може да изискват намаляване на дозата. След това дозата може да се увеличава на определени интервали, например на всеки 2 седмици, докато се достигне поддържаща доза. Понастоящем това се постига за около 6 до 9 месеца, в зависимост от протокола и проучването. В проучвания след това се провежда нов провокационен тест, за да се докаже, че праговата доза се е увеличила и е достигнат етапът на десенсибилизация (графика). Терапията продължава с години. В проучванията се правят опити за изход, за да се провери дали може да се постигне толеранс. Не е ясно какво се случва след дълъг период на изчакване. Поради това експертите предполагат, че един вид „поддържаща доза в реалния свят“ с определено количество естествено прилагани фъстъчени препарати ще бъде най-практичното решение.