Хранителна терапия за диабет Нови доказателства е стимулирането на ремисионната терапия
Ридл, Матиас
Успехите в хранителната медицина могат да имат огромен ефект върху терапията на диабета. Какво означава това за структурата в една диабетна практика и как диабетиците се възползват от нея.
Многобройни проучвания, най-наскоро клиничното изпитване за ремисия на диабет (DiRECT) (1) от 2017 г., разсейват стар предразсъдък, че ремисиите или излекуванията на диабета са редки. В DiRECT 298 пациенти са били обгрижвани в продължение на 3–5 месеца или от семейния им лекар, или в интензивна програма за отслабване. Резултатът: 46% срещу 4% постигнаха ремисия на диабета в интензивната програма за отслабване. Когато разгледахме детайлите, стана ясно, че количеството намаляване на теглото е особено важно.
При намаляване на теглото под 7 kg вероятността е била оскъдните 7%, докато при загуба на тегло над 15 kg е измерена вероятност за ремисия от 86%. Рой Тейлър от Университета в Нюкасъл вече успя да покаже с малко проучване през 2013 г. (2), че мастната тъкан на панкреаса и инсулиновият отговор са напълно нормализирани за 2 месеца чрез радикална диетична намеса.
Ремисията на диабета като основна терапевтична цел
Резултатите от първото в света проучване за превенция на диабета, проучването Da-Qing (3), започнало през 1986 г., сочат в същата посока. Включени са 577 възрастни с нарушена глюкоза на гладно. След 6 години китайските учени успяха да установят, че рискът от диабет в диетичната група е намален с 31%, в упражняващата група с 46% и в комбинираната терапевтична група с 42% в сравнение с контролната група. Изводът от тези и други проучвания е ясен: диабетът вече не е еднопосочна улица и трябва да се лекува възможно най-рано с мерки за промяна на начина на живот.
От друга страна, Програмата за управление на заболяванията (DMP) с мерки за обучение е отворена само за пациенти, които са явно болни от диабет. Оптимизирането на теглото обаче все още не играе основна роля в германската терапия на диабета. DMP иска тегло, но няма цели да се намали и не се счита за качествена характеристика на успешната терапия на диабета.
В курсовете за обучение на диабет също хранителната терапия се ограничава до изчислението на BE, с изключение на курсовете за обучение MEDIAS. Да не говорим за навременното етикетиране на преддиабет. На този етап ремисията или избягването на диабет - вероятно за цял живот - би било най-ефективно. Въпреки това, съгласно разпоредбите на DMP, пациентите с метаболитен синдром не получават нито прием, нито обучение.
Моментът на хранителната терапия е решаващият фактор за успех, в допълнение към постигнатото максимално намаляване на теглото. "Честотата на ремисия при възрастни с диабет тип 2: проучване на стареенето на диабета" (4) показва, че вероятността за ремисия корелира с продължителността на диабета: в сравнение с бариатричните операции, които имат вероятност за ремисия до 60% (5) При оценката на данните на американската застрахователна компания Kaiser Permanente Северна Калифорния (4) с 122 761 души обикновено само 0,4% са имали ремисия с продължителност на диабета повече от 2 години. Ако обаче диабетът е бил по-кратък и без лекарства, процентът е бил поне 12%.
Следователно най-добрите перспективи за лечение на диабет са пациенти без лекарства, с нисък HbA1c през базовата година, кратка продължителност на заболяването, ефективно намаляване на теглото, възрастни хора, афро-американци и членове на по-високи социални класи. Имайте предвид: Това са данни за здравно осигуряване без конкретна програма за намеса.
На първо място е индивидуалната хранителна терапия
Това знание все още не се използва достатъчно в тази страна. В същото време Германия е „инсулинова държава“. В сравнение със съседна Австрия, консумацията на инсулин на глава от населението е два пъти по-висока. В все още непубликувана оценка от германска здравноосигурителна компания, над 30% от диабетиците тип 2 дори са били настроени предимно на инсулин - тоест без предварително перорално лечение!
За да може да предложи на хората, изложени на риск от диабет тип 2, опция за „намаляване надолу“, т.е. за ремисия или спиране на инсулина, лекарството „Хамбург“ създаде специална хранителна медицина в допълнение към практиката си за диабет. Оттогава всички диабетици тип 2 могат да избират от лечение на ремисия в допълнение към класическото лечение на диабета в отдела за диабет.
Който реши да го направи, ще получи подробен хранителен анализ като основа за по-нататъшни мерки. Това включва, наред с други неща, количествен анализ на всички хранителни компоненти от протеини до микроелементи, използвайки софтуера Optidiet. Този анализ показва слаби страни и дисбаланси в диетата, както и мотивацията и честотата на приема на храна. В края на краищата, „закуската“ е една от най-важните причини за затлъстяване и допълнително подчертава панкреаса чрез закуски на основата на въглехидрати. Резултатите от тази оценка показват причините за затлъстяването и други свързани с диетата заболявания и позволяват индивидуален подход.
Първо анализ, след това коучинг: Това е последвано от няколко часа индивидуален коучинг за период от седмици. През това време пациентът изпробва предложените нововъведения. Ключът към успеха е само да се заменят най-важните хранителни грешки с ново поведение, за да не се претовари пациента. Създава се личен хранителен план според предпочитанията и навиците на пациента.
Medicum Hamburg работи съгласно принципа 20:80 (6). Може да се докоснат максимум 20% от хранителните навици, около 80% трябва да се запазят. В резултат на това пациентите имат впечатлението, че в диетата им наистина има малко промени - за разлика от широко разпространените неуспешни диети. Те изискват твърде много радикални промени от пациента, насърчават провала и йо-йо ефекта.
В същото време повечето лекувани по този начин диабетици съобщават, че освен че губят тегло, те се чувстват и по-здрави - както психически, така и физически. Иновацията в хранителната терапия се състои в комбинацията от анализ на индивидуални грешки и типа „управление на промяната“, което е ограничено до няколко, но важни мерки. Средно пациентите губят 5 кг по този начин през първите два месеца.
Подходящо хранене: добри мазнини и зеленчуци
Малко внимание, многобройни проучвания през последните години най-накрая внесоха яснота относно подходящата за даден вид диета, която избягва затлъстяването и предотвратява заболяването - една от най-важните причини, поради която хранителната терапия може да бъде успешна. PREDIMED проучването (7) е едно от малкото интервенционни проучвания за хранителна терапия, което заслужава специално внимание. 7 447 пациенти с диабет тип 2 и 3 или повече сърдечно-съдови рискови фактори бяха разпределени на случаен принцип в 3 групи (1: 1: 1). Само след 4,8 години пациентите на диета с високо съдържание на мазнини (или 30 g ядки на ден, или 1 l зехтин на седмица) са имали значително по-малко миокардни инфаркти, инсулти или смъртни случаи поради сърдечно-съдови инциденти в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини. Диетата с високо съдържание на мазнини също намалява риска от диабет с 40% през периода на изследване.
Заключение: здравословните мазнини не правят нито затлъстели, нито болни. Напротив: мазнината като носител на аромат забавя изпразването на стомаха, допринася за трайна ситост и предотвратява закуската.
Резултатите от преглед на изследването от Института Dife в Потсдам (8) сочат в същата посока: 4937 участници от 56 хранителни проучвания с 9 различни диети (включително ниско съдържание на мазнини, палдо, високо съдържание на протеини, ниско съдържание на въглехидрати и средиземноморска диета) очевидно доведоха до победител подчертано: Средиземноморската диета намалява най-ефективно стойностите на HbA1c с 0,47–0,82%.
Растителният протеин е по-здравословен
В допълнение към освобождаването на здравословни мазнини, правилният вид и количество протеин също се превръща във фокус на съвременната хранителна терапия: докато високата консумация на животински протеини е свързана с висока сърдечно-съдова смъртност, растителният протеин е обратно свързан със сърдечно-съдовата и общата смъртност. Този ефект е особено изразен сред тези, които имат поне един рисков фактор, като диабетици. Замяната на преработено червено месо с растителни протеини допълнително увеличава намаляването на смъртността (9).
Това извежда консумацията на зеленчуци заедно с ядки и гъби на преден план при диетичните препоръки. В Германия обаче доминират въглехидратите под формата на картофи и хляб. Според националното проучване на потреблението мъжете консумират добри 100 грама на ден, жените дори два пъти повече. Очевидно е, че при диабет, като нарушение на метаболизма на въглехидратите, именно въглехидратите преобладават системата.
Точното количество протеин прави разликата
Количеството зеленчуци и дозировката на протеина се коригират основно в лекарството Хамбург според предпочитанията и вкуса на пациента. Препоръчителният прием на протеин от 1,2 g/kg телесно тегло трябва да бъде разделен между 2-3 хранения. Тази препоръка не е постигната в тази държава. Твърде често мъжете ядат твърде много протеини наведнъж. Протеинът предлага няколко предимства: Той води до по-ниско отклонение на кръвната захар и по този начин спестява нарастващото тегло инсулин и облекчава панкреаса. В същото време жаждата се увеличава, за да може азотът да се отделя по-добре. Това също насища. Освен това протеинът съдържа по-малко калории от мазнините и консумира повече енергия, когато се метаболизира.
Големият плюс в протеина обаче е силната ситост. Защото, за да успеем да издържим успешно на ограничението на калориите, трябва да се избягва всеки глад.
Фактор на удовлетвореност номер 2 е достатъчно голям прием на зеленчуци, който ви засища, като запълвате стомаха си. Тъй като протеините се съхраняват само в мускулите, диетата с ниско съдържание на протеини води до разграждане на мускулите след няколко дни. Всяко хранене трябва да съдържа малко протеини, за да сте сити, а в идеалния случай и зеленчуци, които да запълнят стомаха ви, за да избегнете пристъпите на глад. По този начин оптималното снабдяване на организма с протеини е не само гаранция за поддържане на мускулите, но и води до овладяване на глада - особено с ограничаване на калориите.
Само тези, които спортуват много и спортуват интензивно, се нуждаят от допълнителни въглехидрати. В крайна сметка зеленчуците съдържат достатъчно от него. Накратко: чинията трябва да бъде напълнена наполовина със зеленчуци и да съдържа 20–30 g протеин. Ако все още имате апетит, могат да се консумират допълнителни странични ястия като картофи, ориз или тестени изделия. Така че не става въпрос за ниско съдържание на въглехидрати или ниско съдържание на мазнини, които винаги са състезания с главата до главата в проучванията, а за снабдяването на тялото според нуждите - в зависимост от начина ви на живот.
Ръководителят на изследването Кристофър Гарднър от проучването Dietfits (10), при което ниско съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини се сравняват с вратовръзка, направи следното заключение: „И в двете ръце чухме от тестваните, които са загубили най-много тегло, че сме им помогнали трябваше да променят връзката си с храната и че сега мислят повече за това, което ядат. "
И точно това трябва да осигури коучингът по хранене - заедно с нови форми на подготовка и идеи за ново поведение. Ограниченото препрограмиране по време на хранене е необходимо и възможно, ако пациентът го признае за полезно, разумно и осъществимо. Тогава „ефектът от простото излагане“ води до факта, че след месеци новото поведение се приема във фиксирания репертоар: Обичаме да ядем това, което ядем. Този ефект е хранителна психологическа система за адаптация към съответното жизнено пространство.
По принцип само тези области трябва да се променят чрез алтернативи на диетата, които обещават най-голям ефект. Но само ако пациентът се съгласи на промяна. В противен случай всички мерки ще изчезнат с ново нарастване на теглото.
Изберете лекарства за диабет въз основа на ефекта му върху теглото
Опитите за излекуване или понижаване на диабет тип 2 също получават страничен вятър: неутрални антидиабетни средства като глиптини могат да се комбинират с препарати за намаляване на теглото като метформин, глифлозинен и инкретин миметици.
Инкретинът миметичен лираглутид също е одобрен за употреба при терапия на затлъстяване. Тя може да ви помогне да отслабнете с близо 8 килограма годишно. Това означава, че промяната в диетата може да бъде придружена и от лекарства.
За диабетици, които се нуждаят от инсулин, шансовете никога не са били толкова добри, че да се справят без инжекции. С едновременното използване на целенасочена хранителна терапия за намаляване на теглото, инсулинът е все по-често излишен. „Веднъж инсулин, винаги инсулин“ вече не е валиден.
Много пациенти с интензивна инсулинова терапия ще облекчат, когато е необходим само един основен инсулин. Тогава може да се постигне понижаване на кръвната захар през деня с глиптин, глифлоксин и глутиден. За разлика от увеличаващия теглото болусен инсулин, използването му спестява много килограми.
Междувременно диабетиците тип 1 също се възползват от това предложение за лечение - за намаляване на теглото или с цел изглаждане на нивото на кръвната захар.
Интердисциплинарен: Ключът към успеха на сложните заболявания
Постепенно гамата от лечения в „Хамбург” беше разширена, за да включва множество свързани специализирани области - като пародонтология, кардиология, офталмология, семейна медицина, гериатрия и наскоро психотерапия. В сътрудничество с 5 психолози могат да се лекуват хранителни разстройства или да се предлагат обучителни курсове за внимателно хранене. Тук става въпрос и за мотивационни изследвания: Защо ядем? Емоционалните причини могат да бъдат ясни на пациента и поведенческите зависимости могат да бъдат препрограмирани.
Интердисциплинарната грижа от един източник е изключително важна, тъй като повишаващите теглото лекарства като бета-блокери, инсулин, психотропни лекарства, сулфонилурейни продукти трябва да се избягват, за да не се застраши успехът.
Скринингът за причини за затлъстяване или съпътстващи заболявания като сънна апнея, хормонални нарушения, пародонтоза също е част от програмата. Трудни случаи се обсъждат на екипни конференции със специализираните групи, за да се дадат съвети за алтернативни решения. Междувременно са разработени около 70 различни показания за хранителна терапия. Освен това подготовката и последващите грижи за бариатричните операции са част от предложението, както и програмата за интердисциплинарна групова подготовка Doc Weight, разработена от Асоциацията на немските диетолози (BDEM) - за хора с наднормено тегло със спортна педагогическа, хранителна и психологическа подкрепа. Продължителност: 1 година.
Понастоящем в Германия има сертификат за специализираните практики в областта на хранителната медицина от BDEM. В страната вече има 80 такива специализирани практики, които все повече се приемат от здравните застрахователи. Вече има индивидуални споразумения в регионален план. Осъзнаването, че около 80% от заболяванията и 40% от туморите са свързани с поведението, води до преосмисляне на носителите на разходи и медицинската професия, което проправи пътя за диетолог, който трябва да бъде закрепен в WBO в Деня на лекарите през 2018 г.
Необходимото възнаграждение обаче все още липсва в системата. Толкова лоши перспективи за лечение на диабет? Поне на пациент с наскоро проявен диабет може да се даде законна надежда за финансова подкрепа за неговата ремисия. Необходимият хранителен анализ и терапия трябва да бъдат платени до голяма степен сами.
Треньорът трябва да бъде изискан от сертифициран диетолог или диетичен асистент в здравните осигуровки - като превантивна мярка съгласно § 20 от петия социален кодекс (SGB V); в случай на хронични заболявания - като нарушения на липидния метаболизъм или диабет - това е § 43 SGB V. Субсидията варира и е между 0 и 100%.
Всички формули няма да бъдат поети от здравноосигурителните компании, нито медицинското обслужване, изисквано за това в насоките. Компетентността по хранителна медицина трябва да се заплаща допълнително като IGEL, ако не е част от лечението на диабета.
- Интердисциплинарните грижи от свързани отдели по диабетология намаляват усилията на пациентите в medicum Hamburg и подобряват грижите.
- Особено в областта на хранителната терапия, новите доказателства означават промяна на парадигмата и много по-ефективна терапия - особено по отношение на ремисията на диабета и избягването на повишаваща теглото инсулинова терапия, която все още е доминираща в Германия.
- Предпоставката за успешна хранителна терапия е строга индивидуалност и сътрудничество с диетолози, диетолози и психолози.
- Ремисионната терапия трябва да се предлага на всеки диабет тип 2.
- Концепцията за лекарството Хамбург може да служи като план за по-нататъшното развитие на германската диабетна практика. ▄
medicum Хамбург, Център за диабетология,
Хранителна медицина и сродни области.
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.