ХРАНЕНЕ НА ДИРЕКТОРНО ПОМОЩНИТЕ ПРЕМАТИ; Списание Гален
Д-р Адриана Михаела Дан
Първа терапевтична медицинска помощ
Началник на отделението по неонатология
Спешна болница в Букурещ
Обобщение
Недоносеното новородено е не само дете с ниско тегло, но особено дете с незрялост на всички органи и системи на тялото, което затруднява адаптирането към извънматочния живот. Повечето новородени с гестационна възраст под 34 седмици се нуждаят от някаква форма на дихателна подкрепа. Соматичното и невропсихичното развитие на тези деца е силно повлияно от вида на храненето, което получават, но последните изследвания показват, че това също влияе върху необходимостта от механична вентилация, продължителността на хоспитализацията и дори степента на оцеляване на тези новородени.
Резюме
Недоносените бебета са не само бебета с ниско тегло, но по-важното са бебета с незрели органи и системи, факт, който прави прехода им към допълнителен маточен живот много труден. Повечето новородени с гестационна възраст под 34 гестационна седмица се нуждаят от вентилаторна поддръжка. Физическото и невро-психическото развитие на тези бебета е силно повлияно от вида на прилаганото хранене, но неотдавнашни проучвания показват, че това може да повлияе и на продължителността на механичната вентилация, продължителността на престоя в болницата, както и на степента им на оцеляване.
Материал и метод
Резултати
От общо новородените, включени в проучването, 28 са оцелели, 22 са починали (обща смъртност от 44%). След изключване на вродени сърдечни заболявания и други малформации с жизненоважно въздействие (4 случая), както и случай на респираторен дистрес, пренесен късно от друго майчинство, така че това не е предмет на общи критерии, 66% оцелели са останали. Смъртността е била максимална при новородени с G 1 месец. Тъй като голяма част от проветривите деца ≤ 3 дни са починали през това време, заключаваме, че повечето деца са били проветрявани за около 14 дни (най-краткото време за проветряване е 24 часа, а най-дълго е 60 дни). . В изследваната група тези, които са били проветрени ≤ 7 дни (10 деца, 20%), са били хранени рано ентерално и са имали добра храносмилателна толерантност, получавайки увеличени количества мляко, без стомашни остатъци на 72 часа.
От гледна точка на кривата на теглото, 7-те деца, които са изправили кривата на теглото на една седмица, подобно на здравите новородени, са сред тези, които са получили ентерално хранене в рамките на 24 часа, и сред тези с най-кратка продължителност на вентилацията. Повечето деца обаче имат наддаване на тегло между 14-21 дни (32%), което съответства на средната продължителност на вентилацията и се застъпва за паралелно съзряване между храносмилателната и белодробната функции, храносмилателната, предшестваща белия дроб в нашето проучване, без да могат да заявява причинно-следствена връзка между тях.
По-съществено обаче е, че от 50-те изследвани деца, 31 понася храна през първите 72 часа (62%) и от тях 21 оцеляват (69%) и 10 умират (31%). От 19 деца, които не са понасяли хранене в 72 часа (38%), 9 са били проветрени за 3 седмици (52%) и 13 не са оцелели (68%). Това предполага, че добрата ентерална хранителна поносимост на 72 часа корелира с по-добра прогноза за оцеляване...
По отношение на парентералното хранене, новородените, които по обективни причини не са се възползвали от интравенозно приложение на липиди, показват забавено наддаване на тегло (над 2 седмици) и по-голяма продължителност на вентилация (над 14 дни). Това показва, че калорийният прием, доведен от липидната инфузия, е от съществено значение за постигане на положителен енергиен баланс и че при калорично съотношение, което е било предвидено да бъде сходно (на kgkg/ден) при всички деца, делът на хранителните принципи в диетата е много важен.
Новороденото, което е било проветрено в продължение на 60 дни и е развило хронично белодробно заболяване, е регистрирало неоптимално наддаване на тегло през хоспитализацията: тегло при раждане - 700 g, 14 дни - 750 g, 1 месец - 900 g, 2 месеца - 1300 g.
дискусии
Адекватната хранителна подкрепа подобрява шансовете за оцеляване на недоносени бебета и деца с критично значение и може да повлияе на средносрочната и дългосрочната прогноза на оцелелите. За децата, които се нуждаят от асистирана вентилация, вредното въздействие на недохранването върху развитието на белите дробове, дихателните мускули и белодробната механика е много важно. Може би поради това, недохранените деца са по-склонни да развият хронично белодробно заболяване (1) Целта на хранителната подкрепа за проветривите деца е да се предотврати катаболизъм и изчерпване на ендогенните енергийни резерви, да се постигне натрупване на мускулна маса, да се стимулира изцелението растеж и съзряване на белите дробове, мозъка и други жизненоважни органи. Тези неща трябва да се правят, без да се променя газообменът и оксигенирането на тъканите.
Препоръчителното калорично съотношение за недоносено новородено е 120-160kcal/kg/ден, за да се гарантира наддаване на тегло (4). При асистирани условия на дишане консумацията на енергия и кислород се увеличава, пряко пропорционално на тежестта на белодробното заболяване и дихателните усилия. Консумацията на енергия също се увеличава с около 10% от физическа активност или боравене с новороденото и с до 20-40% по време на лечение с аминофилин и кофеин за апнея (поне през първите дни от лечението). а също и по време на епизоди на бактериален сепсис (1).
Ентералното хранене е изключително важно, защото осигурява хранителни вещества, които стимулират растежа и метаболизма, но също така имат ролята на структурно и функционално развитие на храносмилателния тракт. Този ефект е по-изразен при използване на LM, който влияе положително на чревния имунен отговор и намалява инфекциозните усложнения и по този начин продължителността на болничния престой. В случай на дихателно подпомогнати новородени, обаче, храненето чрез сонда може при определени условия да доведе до намаляване на парциалното налягане на кислорода. Този ефект може да настъпи при обеми на млякото над 2,5 ml/kgc, което води до намаляване на дихателния обем (VT) и остатъчния функционален капацитет (CRF) (1). Тези промени в обема на белите дробове могат да доведат до хипоксия и аспирация на белодробна храна и понякога да ограничат дела на ентералното хранене.
Разтворите за парентерално хранене трябва да съдържат 5-10% глюкоза, приложена със скорост 4-8mg/kg/min), 8-10% аминокиселини в доза 1-1,5g/kg/ден през първите дни, увеличавайки до 3-3,5g/kg/ден след 72h и 20% липиди, първоначално 0,5-1g/kg през първите дни, нарастващо прогресивно, с 0,5g/kg/ден, до 3g/kg/ден, плюс добавяне на витамини и минерали. Скоростта на липидна инфузия не трябва да надвишава 0,15 g/kg/min, поради преждевременната неспособност на липидния метаболизъм. А новородените със съмнение за белодробна хипертония трябва да получават ниски нива на липидна инфузия. При по-висока скорост на инфузия се наблюдава намаляване на парциалното налягане на кислорода и увеличаване на звука между белодробната и системната циркулация (1).
Струва си да се спомене, че парентералните хранителни разтвори, които съдържат само въглехидрати и протеини, произвеждат повече CO2/kcal предоставена енергия, отколкото решенията, които осигуряват същата енергия, но получена от изгаряне на мазнини (3). При деца с вентилирана белодробна болест, които получават парентерални разтвори с високи концентрации/скорости на инфузия на глюкоза, се генерира излишък от CO2, което изисква увеличаване на параметрите на вентилация, за да се предотврати повишаване на нейното парциално налягане.
Доказано е, че недоносените бебета, които се нуждаят от асистирана вентилация, се възползват от прилагането на аминокиселини възможно най-скоро след раждането, в дози от 2,4 g/kg/ден, които предотвратяват недостига на протеини и подобряват процесите на синтез (4). В ретроспективно многоцентрово проучване ранното започване на парентерално приложение на разтвори на аминокиселини е свързано с по-добър растеж на теглото, дължината и обиколката на черепа от раждането до 36 седмици след зачеването (3). В допълнение към задоволяване на хранителните нужди, изглежда, че аминокиселинните разтвори също допринасят за стимулирането на дихателния център, намалявайки риска от апнея (1).
Тъй като недоносените бебета имат недостатъчно запаси от витамин А, а децата с белодробни заболявания имат по-ниски плазмени нива на витамин А от тези без белодробно заболяване, приемането му в 3 дози от 500 IU/седмица интрамускулно при проветриви недоносени бебета може значително да намали риска от смърт и заболяване. хронично белодробно заболяване (3).
заключения
Във всички раздели на TINN терапевтичното поведение на респираторно асистирани новородени, особено недоносените VLBW и ELBW, трябва да включва специално внимание към управлението на храненето.
Тези бебета трябва да получават течности възможно най-скоро след раждането. Първоначалната инфузия се състои от 5-10% глюкоза, в съотношение около 70% от общите течности. Балансът на течностите през първите 2-3 дни трябва да бъде отрицателен, за да позволи физиологичното намаляване на извънклетъчното пространство (5-10% от първоначалното тегло). Натрият (Na) трябва да се добави към инфузията на следващия ден, в доза 2,5-3 mmol/kg/ден, под контрол на серумните нива. Ограничението на Na от първия ден се основава на идеята, че екзогенният Na може да ограничи свиването на извънклетъчното пространство. Калият се добавя и през втория ден от живота - 2-2,5 mmol/kg/ден, след установяване на диуреза. От третия ден приемът на течности се увеличава, с повишено внимание при новородени с персистиращ артериален канал (PCA) и риск от улцеронекротичен ентероколит (EUN). Калцият трябва да се допълва, ако новороденото има клинични признаци на хипокалциемия (клонинги, гърчове, апнея, аритмии) или концентрацията на йонния калций е под 3,5 mg/dl. Хипервентилацията води до респираторна алкалоза, което увеличава риска от хипокалциемична тетания. Препоръчителната доза калций е 300 mg/kg/ден (2).
Повечето бебета, които се проветряват, трябва да получават парентерални аминокиселини, минерали и витамини възможно най-скоро след раждането. Липидите също трябва да бъдат част от парентералното хранене, започвайки с втория или третия ден от живота (най-късно до края на първата седмица от живота) (2).
Ранното хранене с LM е най-добрата интервенция, която може да получи преждевременно или нормално новороденото, но болно. Има доказана връзка доза-ефект между LM диетата и превенцията на EUN и ползата от развитието на невромоторите (3).
Въпреки че се препоръчва предпазливост при ентерално хранене на проветриво новородено, трябва да се опита с измерване на мляко, ако коремът е гъвкав, чуват се чревни шумове, налице е транзит, като се използват малки обеми, постепенно се увеличава, за да се избегне опасността от аспирация. Ендотрахеалната тръба (ET) трябва да бъде балонирана, за да осигури безопасна защита срещу аспирация. Първото мляко трябва да бъде LM, 2 ml/kg/3h интервал, с контрол на стомашните остатъци (RG). Ако RG е малък/липсва, прогресирайте до 20 ml/kg/ден. Ако RG е по-голям от 10% от въведеното количество или повече от 1 ml (коя от тези стойности е по-висока), диетата трябва временно да бъде прекъсната и да се търсят признаци на инфекция, EUN, чревна обструкция (3). С напредването на ентералното хранене обемът на интравенозните течности се намалява; след като изключително ентералното хранене е значително намалено, рискът от усложнения и съпътстващи заболявания намалява.
Като общо заключение трябва да отбележим, че развитието на перинаталната медицина е довело до все повече деца с много ниско тегло при раждане ( Списание Гален: