Хормонално лечение на метастатичен рак на простатата Urofrance
Избрахме да подходим към хормоналното лечение на пациента с метастатичен рак на простатата от много практичен ъгъл. Тук няма да се разглеждат конкретните случаи на пациенти с рецидиви след локално лечение с лечебна цел. Ще представим данните от литературата, които ни позволяват да отговорим на всички или на част от следните въпроси:
- Кога да започне хормонална терапия ?
- Какво е мястото на пълната андрогенна блокада (BAC) ?
- Какво е мястото на нестероидната анти-андрогенна (NSA) монотерапия? ?
- Какво е мястото на интермитентната хормонална терапия ?
- Каква е ролята на антагонистите на LHRH ?
КОГА ДА ЗАПОЧНЕТЕ ХОРМОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАТИЧНИЯ ПАЦИЕНТ ?
Трябва да се разграничат две популации пациенти: пациенти със симптоматични метастази и други. В действителност тази втора група по същество групира пациенти с асимптоматични метастази, открити рентгенологично (главно кост) и пациенти, оперирани с лимфонодна инвазия (N1). Тези различни подгрупи често се смесват в проучванията и за да изясним нашето представяне, ние ги групирахме под термина „субклинични метастази“.
Пациенти със симптоматични метастази
При тези пациенти е необходимо хормонално лечение. Степента на отговор е от порядъка на 70 до 80%. Сега знаем хода на заболяването, което се лекува. По-специално знаем, че терапевтичното бягство настъпва средно 18 до 24 месеца след започване на лечението. Най-често е последвано от смъртта на пациента през следващата година [53].
Пациенти със субклинични метастази
Освен проблема с разходите, трябва да се отговори на два въпроса: караме ли пациента да рискува, като го лекуваме и за каква полза? ?
Еволюция на несимптомни метастатични пациенти
Пациентите с асимптоматични рентгенологични метастази прогресират в 80% от случаите в рамките на една година от поставянето на диагнозата [13]. На 3 години процентът им на оцеляване е 30% [13].
За лимфонодалните метастази, открити след радикална простатектомия, естественият ход е по-благоприятен. По този начин, при всички пациенти, 5-годишната преживяемост е 80 до 90%, а рискът от симптоматично развитие е само 30% [12, 53]. Най-важният прогностичен фактор при тези пациенти е туморната оценка на Gleason. По този начин скоростта на симптоматичната прогресия се увеличава до 82% на 5 години при пациенти с тумор с оценка по Gleason от 8 до 10 [54].
Вредно ли е за пациентите лишаването от андроген? ?
Противоречието по този въпрос датира от първите (и единствени) проучвания срещу плацебо на VACURG, в началото на 70-те години. Първото проучване [10], сравняващо лечението с естроген и кастрация срещу плацебо, не показва значителна разлика в преживяемостта. между групата, лекувана с хормонална терапия, и контролната група. Тази липса на ефект се дължи отчасти на използваната доза естроген (5 mg), отговорна за значимите тромбоемболични ефекти.
Само това обяснение не може да обясни липсата на разлика между плацебо и орхиектомия. Това е причината, поради която понякога се повишава възможността за пряка вредност на андрогенната депривация. По този начин кастрацията може да предизвика своеобразен „селекционен натиск“ върху най-агресивните туморни клетки, когато е оставена на място за дълъг период [48]. По този начин е показано, че хормоналното лечение е придружено от появата в по-големи пропорции на невро-ендокринните клетки в сравнение с простото наблюдение [58]. Истинското клинично значение на тези фундаментални наблюдения остава да бъде оценено.
Освен действието му върху развитието на тумора, ефектите на андрогенната депривация сами по себе си са широко проучени и сега са добре известни:
- Нарушения на либидото и намалена сексуална активност (средно 80% от импотентните пациенти след 24 месеца лечение [51]).
- Депресивен синдром, интелектуално забавяне
- Горещи вълни (50 до 75% от пациентите с проста кастрация [39])
- Гинекомастия (доста рядко, но при липса на лечение с AANS)
- Анемия (не е много важна при проста кастрация [57])
- Остеопороза (още по-важно, ако лечението започне за дълъг период, с риск от патологична фрактура, която ще се умножи с 13 след 7 години лечение [16, 17])
- Намалена мускулна сила, наднормено тегло
- Намален HDL холестерол [56]
Следователно тези странични ефекти, освен спада в либидото и психологическите ефекти, настъпват постепенно и не са очевидни едва след няколко години лечение. В обобщение:
„Простата“ андрогенна депривация има малко неблагоприятни ефекти през първите години от лечението, освен сексуалните смущения и психологическите ефекти.
Осигурява ли незабавното андрогенно лишаване по-добро оцеляване на пациента? ?
Анализът на публикуваните проучвания оставя съмнения относно резултатите от ранната хормонална терапия.
Резултатите от първото проучване на VACURG вече бяха обсъдени по-горе.
Проучването VACURG II включва 1508 пациенти с стадий T3-T4, N0 или 1, M0 или 1 и сравнява ефективността на различните дози естроген спрямо плацебо. Той потвърждава значението на страничните ефекти на естроген при доза от 5 mg и очевидно показва по-добра ефективност на лечението с естроген (при доза от 1 mg) в сравнение с контролната група. Тези резултати обаче са поставени под въпрос, тъй като някои от пациентите, лекувани с плацебо, всъщност никога не биха имали ефективна хормонална терапия [61].
Проучването на Съвета за медицински изследвания се фокусира върху 938 пациенти с Т3-Т4, N0 или 1, M0 или 1 и оценява стойността на незабавното или забавено хормонално лечение. Тя потвърди, че незабавното хормонално лечение забавя появата на симптоми, свързани с метастази [1]. Не можем обаче да запазим ефекта от незабавното лечение върху оцеляването на пациента, както беше обявено първоначално. В това проучване всъщност, както и в това на VACURG II, голяма част (54%) от пациентите, починали от метастази в групата на „забавената хормонална терапия“, всъщност никога не са получавали хормонална терапия.
Доколкото ни е известно, е проведено само едно рандомизирано проучване за ранното или забавено лечение на пациенти с N1 [45]. Проспективният анализ се фокусира върху 98 пациенти, първоначално лекувани с радикална простатектомия и демонстрира значителна разлика в оцеляването от близо 20% между групата, лекувана рано и по-късно. Ще отбележим и два други интересни момента: фактът, че първоначалният отговор на хормонално лечение в забавената група е бил само 50% (цифра много по-ниска от това, което обикновено се съобщава), а също и средното време за започване. 20 месеца „забавено“ хормонална терапия. Следователно може да има интерес при популацията от пациенти, които са имали радикална простатектомия и N1, за незабавно въвеждане на хормонално лечение. Няколко точки от това проучване обаче са силно отворени за критика [46, 61]:
- Извадката от изследвани пациенти е много малка и оттогава нито едно проучване не е намерило сравними данни.