Хормонална терапия и лечение на хормоноустойчив рак на простатата - Swiss Medical Review
обобщение
Лечението на хормонорезистентния рак остава едно от най-важните предизвикателства в уро-онкологията днес. Дори ако различните терапевтични възможности не осигуряват доказателство за печалба в преживяемостта на пациента или значително забавяне на прогресията на тумора, те въпреки това осигуряват подобряване на симптомите и качеството на живот на пациентите. Тази статия прави опис на различните възможни лечения, признати до момента.
Повече от 40% от всички видове рак на простатата се диагностицират в локално напреднал стадий, а при пациенти с отдалечени метастази прогнозата остава лоша. Хормоналната терапия остава стандартното лечение за тези пациенти с напреднал рак.
Принципите на хормоналната терапия вече са описани през 1941 г. от Huggins и Hodgins 1, след като демонстрират, че андрогените участват не само в регулирането на растежа на „здравата“ простата, но и в патогенезата на рака на простатата. Простатната жлеза е целевият орган на ендокринната верига, чийто основен хормон е тестостеронът (фиг. 1), мъжкият полов хормон par excellence, 90% секретиран от тестисите и 10% от жлезите. Надбъбречните жлези. 2 Целта на хормоналната терапия е да се постигне потискане на андрогенната активност върху простатата, т.е. чрез потискане на производството или чрез блокиране на активността в органа. Възможни са различни подходи, за да се постигне желаната цел. Първият е андрогенна супресия, постигната чрез двустранна субкапсуларна орхиектомия, чрез аналози на LHRH (гозерелин, левкопролид, бусерелин, трипторелин) или от естрогени като диетилстилбестрол (DES). Субкапсулната орхиектомия има предимството от своята простота, ниската си цена и дългосрочното си действие. Нежеланите реакции, особено под формата на горещи вълни, се наблюдават при 70% от пациентите.
Началото на лечението с аналози на LHRH се характеризира при 10% от пациентите с феномен „обостряне“, произведен от временно повишаване на серумния тестостерон, което причинява влошаване на симптомите (болка, увеличаване на PSA). Това може да се избегне чрез прилагане на периферен антиандроген две седмици преди началото на лечението с аналози на LHRH и да продължи две седмици паралелно. 3 Естрогенната терапия с DES (перорално ежедневно или месечно интрамускулно приложение) има същия ефект като орхиектомията, но също така причинява импотентност. Странични ефекти като задържане на течности, гинекомастия и особено значителни тромбоемболични усложнения направиха това лечение почти остаряло.
Вторият подход е блокирането на андрогенните рецептори благодарение на стероидни антиандрогени (ципротерон ацетат) или чисти антиандрогени (бикалутамид, флутамид, нилутамид). Те само леко модифицират либидото и сексуалната сила. Въпреки документацията за активност, сравнима с орхиектомия или аналози на LHRH, монотерапията с антиандрогени не трябва да се приема като стандартно лечение поради липсата на големи изчерпателни проучвания по този въпрос.
„От кога трябва да започне хормонална терапия“, или с други думи трябва ли пациентите да се лекуват „късно“, когато се появят симптоми (първо показание за хормонална терапия), или вече „ранен“ начин за асимптоматични пациенти, които страдат от остарял рак на простатата и в на кого лечебната намеса вече не е възможна? В момента този въпрос се оценява (проучване EORTC 30891), важно проучване, тъй като ще има много значително социално-икономическо въздействие.
Управление на хормоноустойчив рак на простатата
Въпреки че при повечето пациенти с андрогенна депривация се постига регресия на тумора и намален PSA, прогресията до хормоноустойчив рак обикновено се появява в рамките на две до пет години. 5
Прогресията се определя като повишаване на PSA на два последователни случая с интервал от поне две седмици, в присъствието на ниво на тестостерон, съответстващо на ефективно ниво на кастрация.