Хориоамниотит - преждевременно раждане и развитие на новороденото
Хориоамнионит - преждевременно раждане и развитие на новороденото
Първо публикувано: 23 юни 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Пери.2.2.2018.1811
Резюме
Хориоамнионитът е важно усложнение на бременността, свързано с майчините, перинаталните и дългосрочните последици. Резултатите при майките включват следродилни инфекции, сепсис, докато перинаталните и неонаталните резултати включват преждевременно раждане, неонатален сепсис, кардиореспираторни, неврологични и бъбречни нарушения. Преждевременното раждане е един от основните проблеми в акушерството, особено в аспекта на перинатологията, свързан с заболеваемостта и смъртността на новородените. Хориоамнионитът е причина за преждевременно раждане. Честотата на субклиничния хистологичен хориоамнионит е много по-висока при преждевременна бременност: 50% на 24 до 28 седмици, 30% на 28 до 32 седмици, 20% на 33 до 36 седмици и 10% на повече от 37 седмици. Интраамниотичната инфекция (клиничен хориоамнионит) е по-вероятна при бременности, усложнени от преждевременно разкъсване на мембраните на по-малко от 37 седмици: 40% вероятност на по-малко от 28 седмици, 20% вероятност на 28 до 34 седмици и 5% вероятност на повече от 37 седмици.
Обобщение
Хориоамниотитът е важно усложнение на бременността, тъй като е свързано с майчините, перинаталните, но и с дългосрочни последици. Ефектите върху майката включват инфекции след раждането и сепсис, докато перинаталните и неонаталните инфекции включват преждевременно раждане, неонатален сепсис, кардиореспираторни, неврологични и бъбречни нарушения. Преждевременното раждане е един от основните проблеми на акушерството, особено перинатологията, като участва в заболеваемостта и смъртността на новородените. Хориоамниотитът е причина за преждевременно раждане. Честотата на субклиничния хистологичен хориоамниотит е много по-висока при преждевременни раждания: 50% на 24 до 28 седмици, 30% на 28 до 32 седмици, 20% на 33 до 36 седмици и 10% на повече от 37 седмици. седмици. Клиничният хориоамниотит е по-често при усложнена бременност при преждевременно разкъсване на мембраните на по-малко от 37 седмици: 40% на по-малко от 28 седмици, 20% на 28 до 34 седмици и 5% на повече от 37 седмици.
Преждевременното раждане е основно предизвикателство за перинаталната медицина, допринасяйки за над 70% от случаите на перинатална смъртност в развитите страни (с изключение на смъртните случаи, свързани с вродени дефекти). Кърмачетата, които преживяват преждевременно раждане, са склонни към редица кардиореспираторни състояния, умствена изостаналост и церебрална парализа, в сравнение с доносените бебета.
Преждевременното раждане се определя като раждане преди 37 гестационна седмица; ражданията, които се извършват между 34 и 36 седмици и 6 гестационни дни, се наричат късни преждевременни раждания, а тези преди 33 седмици и 6 гестационни дни се наричат ранни преждевременни раждания.
Честотата на преждевременните раждания в развитите страни варира между 7,6% и 12% от всички раждания, докато в по-слабо развитите страни честотата на преждевременните раждания е ≥15% от всички раждания. Тревожно е, че честотата продължава да нараства. Световната здравна организация изчислява общо 15 милиона преждевременни раждания в световен мащаб и 1 милион смъртни случая, пряко свързани с тях (1) .
Въпреки че напредъкът в медицината е подобрил оцеляването на недоносените бебета, те са пряк резултат от напредъка в перинаталните грижи, които включват антенаталното използване на глюкокортикоиди за ранно съзряване на плода, постнатална сърфактантна терапия за оптимизиране на белодробната функция и използването на Неонаталната реанимация по-малко инвазивна, преждевременната раждаемост не е намаляла. Въпреки важността си, етиологията на преждевременното раждане не е напълно изяснена (2) .
Сред най-важните фактори, участващи в преждевременното раждане, са спонтанни преждевременни раждания, многоплодна бременност, асистирана репродукция, преждевременно разкъсване на мембраните, хипертонични разстройства по време на бременност (напр. Прееклампсия), вътрематочно ограничаване на растежа, предкървен кръвоизлив, различни състояния (напр., цервикална некомпетентност, малформации на матката), вътрематочно възпаление/хориоамниотит (3) .
Хориоамниотитът се определя като вътрематочно възпаление (обикновено причинено от бактериална инфекция) на хориона, амниозата и плацентата. Честотата му е обратно пропорционална на гестационната възраст, така че участва в повечето ранни преждевременни раждания. По този начин, хориоамниотитът усложнява до 40-70% от преждевременните раждания с ранни руптури на мембраните и 1-3% от преждевременните раждания (4) и е пряката причина за 20% от преждевременните раждания.
Има многобройни рискови фактори за хориоамниотит, включително по-голяма продължителност на разкъсване на мембраните, продължително раждане, нищожност, афро-американска етническа принадлежност, вътрешно наблюдение на труда, множество вагинални изследвания, мекониеви околоплодни води, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол или наркотици, епидурална анестезия, вагинална колонизация с различни микроорганизми или полово предавани генитални инфекции (4) .
Хориоамниотит може клинично да се прояви чрез майчина треска (> 37,8 ° C), левкоцитоза (> 15000-18000 левкоцити/µL), майчина тахикардия (> 120 удара/минута), фетална тахикардия (> 160-180 удара/минута), болезненост на матката, променено влагалищно отделяне и преждевременно разкъсване на мембраните. Силно вирулентните организми най-вероятно причиняват клиничната форма на хориоамниотит (5) .
Алтернативно, хориоамниотитът може да бъде субклиничен, като се счита за най-честата форма на проява и се определя хистологично чрез възпаление на хориона, амниозата и плацентата. Хистологичният хориоамниотит е свързан с микроорганизми, за които се счита, че са с ниска вирулентност.
Ражданията преди 30 гестационна седмица обикновено са свързани с хистологичен хориоамниотит. Хистологичната диагноза се установява след раждането, чрез полуколичествена оценка на възпалителните клетки в мембраните, пъпната връв (напречно сечение) и плацентата.
Клиничната инфекция на интраамниотичното пространство е индикация за незабавно антибиотично лечение и раждане. Плодът и майката са относително незащитени от еволюиращата инфекция; майчината имунна система не може да влезе във феталното ниво и нейната незряла имунна система. Въпреки че инфекцията първоначално стимулира матката да я отхвърли (например раждане), концентрацията на цитокини или ендотоксини достига точка, в която миометричната функция е нарушена. Може да настъпи фетална смърт, майчин сепсис и майчина смърт. Въпреки че тези драматични ситуации са сравнително редки, интраамниотичната инфекция е свързана с много усложнения.
Повечето лица, изложени на хориоамниотит, развиват системен възпалителен отговор, известен като синдром на фетален възпалителен отговор (FIRS). Това се дължи на факта, че плодът е в пряк контакт със заразената околоплодна течност и/или чрез пренасянето на възпалителни клетки от маточно-плацентарната циркулация.
FIRS могат да бъдат класифицирани в две форми, клинична или субклинична. Клиничната FIRS се определя от фетално плазмено ниво на интерлевкин-6 по-голямо от 11 pg/ml, докато субклиничната форма се определя хистологично от наличието на фетални гъбички и васкулит (6) .
Микробната флора може да нахлуе в амниотичната кухина по няколко начина. Най-често срещаният начин на бактериална инвазия е възходящият път от влагалището и/или шийката на матката, водещ до ограничена първоначална инвазия на околоплодната кухина. Микроорганизмите се размножават в околоплодната течност и впоследствие нахлуват в околоплодната течност. В тежки случаи може да се появи и хориодецидна инвазия. Други начини за колонизиране на амниотичната кухина са чрез замърсяване по време на инвазивни акушерски процедури, като амниоцентеза или хорионни ворсинки, хематогенно разпространение през плацентата и ретроградна инвазия на перитонеалната кухина през фалопиевите тръби (7). .
Микроорганизмите, най-често свързани с инфекция на амниотичната кухина, са видове Ureaplasma и Mycoplasma, като Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis. Поради неотдавнашния напредък в откриването на микроби, различни по-малко известни микроорганизми, като Fusobacterium, Sneathia и Leptotrichia, са идентифицирани като изключително ангажирани в етиологията на хориоамниотит (8) .
Въпреки че има широк спектър от данни, описващи ролята и механизмите на бактериална инвазия във вътрематочното пространство, данните, описващи ролята на вирусите и гъбите, са ограничени. Има някои доказателства, които демонстрират вирусна и гъбична инвазия в амниотичната кухина в патогенезата на вътрематочното възпаление. По-конкретно, цитомегаловирус, парвовирус, аденовирус и Candida albicans гъбичен фенотип са открити в проби от околоплодна течност.
Съществуват също така данни, че бременните жени с вирус на хепатит В имат повишен риск от преждевременно раждане (9) .
Хориоамниотитът причинява възпалителна каскада, която води до преждевременно раждане. Бактериите, които нахлуват в хориодецидното пространство освобождават ендотоксини и екзотоксини, които се разпознават от Toll-подобни рецептори (TLR) на повърхността на левкоцитите и дендритни, епителни и трофобластни клетки. Той активира NF-кВ, AP-1 и STAT, които произвеждат цитокини и хемокини като интерлевкин IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 и фактор на туморна некроза-α (TNF-α). ), в децидуа и фетални мембрани. Възпалителните цитокини стимулират производството на простагландини и инициират инфилтрацията и активирането на неутрофилите, което води до синтез и освобождаване на металопротеази. Простагландините стимулират маточните контракции, докато металопротеазите причиняват маточно съзряване и деградация на хориоамниотичните мембрани, което води до преждевременното им разкъсване (10) .
Простагландините, произведени в амниона, обикновено се инактивират от простагландин дехидрогеназата, освободена от хорионната тъкан, като по този начин се предотвратяват миометриални увреждания и контракции на матката.
Хорионната инфекция инхибира активността на простагландин дехидрогеназата, позволявайки на простагландините да достигнат до миометриума и да причинят преждевременни контракции.
На свой ред FIRS увеличава производството на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) както от феталния хипоталамус, така и от плацентата. Повишената CRH стимулира надбъбречните жлези на плода да увеличи производството на кортизол, което стимулира синтеза на простагландини в плацентата и по този начин контрактилитета на миометрия (11) .
Доказателствата и експерименталните модели на хориоамниотит предполагат, че вътрематочното възпаление може да доведе до сърдечна недостатъчност на плода. Вътрематочното възпаление е свързано с повишено съответствие/дилатация на лявата камера; това се смята за компенсаторен механизъм за поддържане на функцията на лявата камера. Кърмачетата, изложени на възпаление/инфекция вътреутробно, имат ниско диастолно и средно налягане.
Бебетата, изложени на хориоамниотит, също имат по-нисък риск от развитие на синдром на дихателен дистрес (SDR) и повишен риск от бронхопулмонална дисплазия (BPD).
SDR се причинява главно от липсата на белодробно сърфактант; по този начин честотата му е обратно пропорционална на гестационната възраст при раждане. Характеризира се с тахипнея, повишен дихателен труд, цианоза и рентгенологичен вид на "бял бял дроб".
В същото време излагането на плода на вътреутробно възпаление ускорява развитието на белите дробове и увеличава производството на повърхностноактивно вещество (12). DBP се определя като нужда от допълнителен кислород за повече от един месец след раждането и най-често се наблюдава при новородени от ранни преждевременни раждания (13). .
При недоносените бебета перинаталното мозъчно увреждане е основна причина за забавяне на развитието и неврологични разстройства през целия живот, като изоставане, церебрална парализа и поведенчески дефицити (14). Възпалителните цитокини също могат да причинят исхемия и мозъчно увреждане, което в крайна сметка може да доведе до интравентрикуларен кръвоизлив и перивентрикуларна левкомалация.
Излагането на хистологичен хориоамниотит, заедно с нарушена плацентарна перфузия, повишава риска от неврологични и неврокогнитивни увреждания, което е свързано с повишена честота на забавяне на говора и загуба на слуха при новородени от ранно преждевременно раждане. Освен това, хистологичният хориоамниотит, причинен от бактериални и вирусни инфекции, е свързан с повишен риск от нарушения на аутистичния спектър и шизофрения. Неотдавнашната работа показва, че нарушенията са постоянни (15) .
Последните данни показват връзка между хориоамниотит и недоносена ретинопатия (RP). По-високи нива на RP са показани при новородени при майки с анамнеза за хориоамниотит в сравнение с майки без хориоамниотит, с пряко увреждане на развитието на ретината от хипоперфузия/исхемия, причинена от хипотония (16) .
Клиничните данни, доказващи ефектите на хориоамниотит върху бъбреците, са ограничени. В проучване на жени с преждевременно разкъсване на мембраните, FIRS се свързва с олигоамнио. Тъй като производството на урина на плода е основен компонент на обема на околоплодната течност, се препоръчва намаляване на бъбречната функция, вероятно като последица от преразпределението на кръвта (17). .
Таблица 1 описва краткосрочната и дългосрочната неонатална заболеваемост по гестационна възраст (18) .
Хориоамниотитът е водеща причина за преждевременно раждане и следователно допринася значително за новородената заболеваемост и смъртност, като играе значителна роля за предразположение на недоносеното новородено към различни патологии.
Необходими са допълнителни изследвания, за да се подобри разбирането на механизмите, лежащи в основата както на тази патология, така и на промените в развитието и функциите на новороденото. Скринингът за хориоамниотит и идентифицирането на ефективни стратегии за лечение на недоносени бебета, изложени на вътрематочна инфекция, вероятно ще осигурят по-добра краткосрочна и дългосрочна прогноза.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.