холестеатом

холестеатом се признава като разрушителна лезия на основата на черепа, която може да ерозира и разруши важни структури в темпорална кост. Потенциалът му да причини усложнения на централната нервна система (мозъчни абсцеси, менингит) го характеризира като фатално нараняване, ако не бъде разпознато навреме.

Холестеатомът се състои от сквамозен епител, прикрепен към основата на черепа, средното ухо или мастоида, който може да се простира само за сметка на костта, която го заобикаля и съдържа. Следователно, усложненията, свързани с развиващия се холестеатом, включват разрушаването на всякакви структури, които обикновено се намират в темпоралната кост. Понякога холестеатомът надвишава темпоралната кост и основата на черепа. Екстратемпоралните усложнения могат да засегнат гърлото или централната нервна система. Понякога тези тумори стават достатъчно големи, за да променят структурата на нормалния мозък и да причинят мозъчна дисфункция чрез масов ефект.

Костните ерозии възникват чрез два основни механизма:

Първо, ефектите от натиска водят до ремоделиране на костите, както обикновено е в целия скелет, където непрекъснато се прилага натиск.
Второ, ензимната активност на ръба на холестеатома благоприятства активността на остеокластите, които увеличават скоростта на костна резорбция. Изглежда, че нивото на тези остеолитични ензими се увеличава, когато холестеатомът се зарази.

Честотата на холестеатома е неизвестна, но остава честа индикация за отологична хирургия. Смъртта от вътречерепни усложнения на холестеатома е необичайна днес поради ранно разпознаване, навременна операция и антибиотична терапия. Холестеаомите остават сравнително честа причина за умерена постоянна глухота при шофиране при деца и възрастни.

Причини и рискови фактори

Вроден холестеатом

Вродената холестаза възниква като последица от сквамозен епител, попаднал в темпоралната кост по време на ембриогенезата. Типичният вроден тумор се открива в предния мезотимпанум или в областта на периустахиовата тръба. Най-често се открива в ранна детска възраст (от 6 месеца до 5 години).

Тъй като се разпространяват локално, туморите могат да блокират Евстахиевата тръба и да причинят хронично натрупване на течност в средното ухо с проводимост глухота. Те могат също така да се разширят отзад и да хванат веригата на ушните кости и чрез този механизъм той произвежда шофиране глухота. В сравнение с други форми на холестеатом, вродените холестеатоми обикновено се идентифицират зад непокътната и привидно нормално изглеждаща тимпанична мембрана. Детето често няма анамнеза за повтарящи се гнойни заболявания на ухото, отологични интервенции или перфорация на тъпанчето.

Придобит първичен холестеатом

Този тумор възниква в резултат на прибиране на тимпаничната мембрана. Класически придобити първичен холестеатом се развива чрез дълбока медиална прогресивна ретракция на отпуснатия пар в епитимпана. Тъй като този процес продължава, страничната стена на епитимпана, наречена скутум, бавно се ерозира, което води до дефект в страничната стена на епитимпана, който се разширява бавно. Тимпаничната мембрана продължава да се прибира медиално, докато не се простира отвъд краищата на костилките и влезе в задния епимпанум. Костната деструкция е често срещана. Ако холестеатомът перфорира aditus ad antrum и mastoid, може да възникне ерозия на tegmen mastoideum, при силно излагане и ерозия на полукръглия страничен канал с глухота и световъртеж.

Втори тип придобит първичен холестеатом възниква, когато задният квадрант на тимпаничната мембрана се прибира в задното средно ухо. Този холестеатом причинява излагане на лицевия нерв с парализа и разрушаване на костната верига. Хирургичното отстраняване на синусовата тъпанче може да бъде истинско предизвикателство.

Придобит вторичен холестеатом

Изглежда прав пряката последица от лезия на тимпаничната мембрана. Тази лезия може да бъде перфорация в резултат на остър отит на средното ухо или травма или може да се дължи на хирургическа манипулация на веригата на костите. Една проста процедура като поставяне на тимпаностомичната тръба може да имплантира сквамозен епител в средното ухо, като в крайна сметка се получава холестеатом.

Маргиналните задни перфорации са тези, които най-често причиняват холестеатоми. Въпреки че централните перфорации се считат за малко вероятно да предизвикат холестеатом, те понякога могат да предизвикат тумора. Всеки дълбок ретракционен джоб може да доведе до образуване на холестеатом, ако ретракцията стане достатъчно дълбока, за да хване люспестия епител.

Знаци и симптоми

Основният симптом на холестеатома е безболезнена, хронична или рецидивираща оторея. Когато холестеатомът се зарази, инфекцията може да бъде трудна за лечение. Тъй като холестеатомът няма кръвоснабдяване, системните антибиотици често обграждат тумора, спират инфекцията и проникват на няколко мм до центъра, но голям и заразен холестеатом е устойчив на всякакъв вид антибиотична терапия. Авторът или продължава, или се появява отново, въпреки агресивното и често лечение с антибиотици.

глухота той също е често срещан симптом на холестеатомите. Големите холестеатоми запълват средното ухо с люспест епител, със или без свързаните мукопурулентни секрети. Костната деструкция е налице и може да доведе или да увеличи шофьорската глухота.

Замайване това е сравнително често срещан симптом при холестеатом и възниква, когато костната ерозия произвежда лабиринтна фистула или ако холестеатомът е разположен директно върху костилките. Замайването е тревожен симптом, защото може да показва развитието на по-тежки усложнения.

При физически преглед най-честият признак на холестеатом е дренаж и гранулационна тъкан в ушния канал и средното ухо, без отговор на антибиотици. A перфорация на тъпанчето присъства в над 90% от случаите. Вродените холестеаоми са изключение и наковалнята остава непокътната, докато компонентът на средното ухо е доста голям. Понякога холестеатом, произведен чрез хирургично имплантиране на сквамозен епител, се проявява преди разкъсването на тъпанчето, но дори в тези случаи холестеатомът в крайна сметка произвежда перфорация на тимпаничната мембрана.

Доста често единственият признак при физически преглед е a канал, пълен с мукопурои и гранулационна тъкан. Понякога елиминирането на инфекцията и разрешаването на гранулационната тъкан чрез системни антибиотици или ототопични антибиотични капки е невъзможно. Когато ототопичната терапия е успешна, може да се визуализира дълбок тимпаничен ретракционен джоб в pars flaccida или задния квадрант.

Между другото, холестеатом може да бъде идентифициран поради неговите усложнения, но това е възможно при деца. Инфекция, свързана с холестеатом, може да изригне през долната мастоидна кора и да се прояви като абсцес на гърлото. Понякога холестатомите първо се проявяват чрез признаци и симптоми мозъчни усложнения:

сигмоидна синусова тромбоза
епидурален абсцес
или менингит.

Диагностична

Образни изследвания

Диагностични процедури

Анатомо-патологично изследване

Хистологията на хирургично отстранения холестеатом показва типичен сквамозен епител. Хистологията не се различава от тази на мастните кисти или кератомите, изрязани от която и да е друга част на тялото.

Лечение

Медицинска терапия

Хирургична терапия

Успехът на операцията зависи от следното:

безопасност на ушите чрез елиминиране на холестеатом и хронична инфекция
решаване на проблеми с ушите за всички ежедневни дейности, включително плуване
запазване на остатъчния слух
подобряване на слуха, когато е възможно
приемлив козметичен външен вид.

Показания за хирургична терапия

противопоказания

Предоперативни подробности

Лекарят ще обсъди с пациента предимствата и недостатъците на двете хирургични техники. На пациента ще бъде показана снимка на меатопластика, за да разбере по-добре очаквания следоперативен външен вид.

Следоперативни грижи

Необходими са редовни посещения при лекар след операция. Лекарят ще позволи на пациента да смени превръзката у дома след 12-48 часа. Ако се използват неабсорбируеми конци, те трябва да се премахват на всеки 7-10 дни. Ако шевът не е бил необходим, посещението при лекар може да бъде отложено до 2-3 седмици. Отворените кухини заздравяват бавно, отнема 12-24 седмици за пълна реепителизация.

Следоперативното лечение се състои в прилагане на капки от антибиотик в ухото два пъти дневно в продължение на 10 дни. За процедурата с отворен канал се предпочита прилагането на антибиотични мехлеми при първото следоперативно посещение. Първото почистване на кухината ще бъде направено след 2-3 седмици. Пациентът ще трябва да напълни кухината с пероксид всеки ден, започвайки с 1-2 седмици следоперативно или да напоява кухината с алкохолно-оцетен разтвор. Това измиване ограничава повърхностната инфекция.
Гранулираната тъкан ще се образува в кухината, докато се лекува. Помага, като намалява размера на кухината, а от друга страна може да блокира средната част на кухината и да повлияе на слуха. Буйната гранулационна тъкан значително забавя епителизацията.

Стероидни кремове, капки и редовни апликации от тинтява могат да се използват за контрол на развитието на гранулационна тъкан. Сребърният нитрат ефективно каутеризира и намалява гранулирането. Сребърният нитрат произвежда химическо изгаряне, чиято дълбочина е трудно да се контролира, което изисква внимание при използването му.

Често се развива повърхностна инфекция, която може ефективно да се контролира от локални антибиотици. Преобладаващите патогени са грам-отрицателни, като видовете Pseudomonas са най-често срещаните и грам-положителни, включително стрептококи и стафилококи. Локалните аминоглокозиди и флуорохинолони са подходящи като бактериален спектър. Липсата на ототоксичност към флуорохинолоните ги благоприятства. Ципрофлоксацин или офлоксацин са отличен избор. Ако има гранулираща тъкан, се предпочитат комбинирани антибиотично-кортикостероидни кремове. Ако се развие кандида, изберете крем с нистатин-триамцинолон или клотримазол.

Дългосрочна грижа

Отворената кухина няма да създаде проблеми след заздравяването, ако пациентът се връща при лекаря на всеки 6-12 месеца за микроскопско почистване, където ще бъдат отстранени променливи количества люспест епител и ушна кал, които запълват дълбочината на кухината. Понякога може да има корички, в които се развиват повърхностни инфекции. Почистването на корите и излагането на малки язви на въздуха е достатъчно за разрешаване на инфекцията. Домашните грижи се състоят от редовно вливане на водороден прекис или бяла алкохолно-оцетна смес 1: 1.

Тъй като кожата на епителизираната кухина обикновено е сквамозен епител, запълването на кухината веднъж месечно с омекотител е полезно. Ефективно е бебешко олио или друг продукт с минерално масло. Тази процедура може да помогне за овлажняване на ушната кал и намаляване на сърбежа. Повечето пациенти плуват удобно с отворена кухина. Някои развиват световъртеж, когато студената вода попадне в ухото и стимулира хоризонталния полукръгъл канал. В тези случаи използването на тапа за уши може да блокира циркулацията на водата и да елиминира световъртежа.

Всеки пациент трябва да бъде наблюдаван в продължение на много години. Рецидив може да настъпи дълго след първоначалното хирургично изрязване. Медицинските оценки трябва да бъдат годишни или двугодишни.

усложнения

Възможни са различни усложнения. Най-страшното е парализа на лицевия нерв. Честотата му изглежда е под 1%. Рискът от пълна невросензорна глухота е 1-2%. Холестеаомите могат да произведат лабиринтни фистули с глухота. Присъстват много пациенти промяна на вкуса в областта на предния ипсилатерален език няколко седмици след отологична процедура. Дългосрочни нарушения на баланса може да възникне в резултат на наранявания от лабиринт или средно ухо, по-малко от 1%. В около 15% от случаите, повреда на присадката причинява трайна перфорация на тимпана.

перихондриум или Кондрита се среща при 1% от пациентите. Изложеният хрущял трябва да бъде минимален по време на операцията, тъй като деваскуларизацията води до инфекция. Симптомите на перихондрит са силна болка, еритем и оток на ухото, флуктуиращи. Процесът се развива бавно.

Следоперативна стеноза обикновено е следствие от буйно гранулиране. Това се случва особено когато се касае за инфекция. Постоянният дренаж от кухината може да има много причини, най-честата от които е инфекция, съдържаща се в остатъчна мастоидна клетка.