Холестаза - Компетентни здравни симптоми на iLive
Медицински експерт на статията
Основните симптоми на холестаза (както остри, така и хронични) са сърбеж по кожата и малабсорбция. При хронична холестаза се наблюдават костни заболявания (чернодробна остеодистрофия), отлагания на холестерол (ксантоми, ксантелазма) и пигментация на кожата поради натрупването на меланин. За разлика от пациентите с хепатоцелуларно заболяване, слабостта и умората са необичайни. При обективно изследване черният дроб по правило е увеличен, с гладък, кондензиран ръб, без болка. Спленомегалията не е характерна, ако няма билиарна цироза и портална хипертония. Изпражненията са обезцветени.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Сърбеж по кожата и жълтеница
Сърбежът на кожата и жълтеница се появяват при силно изразено нарушение на функцията за екскреция на хепатоцитите.
Сърбежът на кожата с холестатичен синдром се причинява от пруритогени, синтезирани в черния дроб, както и ендогенни опиатни съединения, които засягат централните механизми на невротрансмитерите. Вероятно определена роля в появата на кожната храна е натрупването на жлъчни киселини в кръвта и дразненето на нервните окончания на кожата. Няма обаче строга пряка връзка между интензивността на сърбежа на кожата и нивото на жлъчните киселини в кръвта. Сърбежът на кожата при синдром на холестаза може да бъде силно изразен, дори болезнен, кара пациентите да бъдат раздразнителни, да нарушават съня, винаги да ви карат. Драскането на кожата причинява многократни ожулвания, които могат да се заразят, удебелената кожа става суха (което допринася за дефицит на мастноразтворим витамин А, чието усвояване при холестаза е нарушено).
Предполага се, че сърбежът в причиняващи холестерол съединения обикновено се екскретира в жлъчката и може да се синтезира в черния дроб (Това се посочва от изчезването на сърбежа в терминален стадий на чернодробна недостатъчност). Използването на холестирамин е ефективно, но лекарството има способността да свързва много съединения, което не позволява изолирането на специален агент, отговорен за развитието на сърбеж.
Повишено внимание се обръща на съединения, които могат да причинят сърбеж на кожата, като засягат централните механизми на невротрансмитерите. Данните от експериментални проучвания върху животни и резултати от тестове за лекарства предполагат ролята на ендогенните опиоидни пептиди в развитието на сърбеж. При животни с холестаза състоянието на аналгезия се развива поради натрупването на ендогенни опиати, които могат да бъдат елиминирани от налоксон. Тежестта на храната при пациенти с холестаза се намалява, когато се лекува с налоксон. Антагонистът на 5-HT3-серотониновия рецептор ондансетрон също намалява сърбежа при пациенти с холестаза. Необходимо е по-нататъшно изследване на хранителната патогенеза на кожата и търсене на ефективни и безопасни методи за борба с този болезнен, понякога инвалидизиращ симптом на холестазата.
Жълтеницата може да възникне едновременно с холестаза и понякога се обединява по-късно. Основната причина за жълтеница е нарушение на отделянето на билирубин и навлизането му в кръвта. Излишъкът от билирубин в кръвта причинява правилно обезцветяване на кожата. При синдром на продължителна холестаза жълтеницата може да придобие зелен или тъмен маслинов оттенък. Обикновено видимата жълтеница на кожата и видимите лигавици се появява при ниво на билирубин в кръвта от 50 μmol/l и по-високо.
В редки случаи при така наречената дисоциирана холестаза отделянето на билирубин не може да бъде нарушено и няма жълтеница.
Ксантома на кожата
Ксантом на кожата - доста често срещан и характерен маркер на холестазата. Ксантомите са плоски или леко повдигнати над кожата, за да образуват мека жълта консистенция. Те обикновено са разположени около очите (в горните клепачи - ксантелазъм), в прорезите на палмата, под млечните жлези, на шията, на гърдите, в гърба. Ксантомите под формата на грудки могат да бъдат разположени на разтегателната повърхност на големи стави в седалището. Може би дори увреждане на нервите, черупките на сухожилията, костите. Ксантомите се причиняват от забавяне на липидите в тялото, хиперлипидемия и отлагане на липиди в кожата. Обикновено ксантомите се появяват с хиперхолестеролемия над 11 mmol/l и съществуват 3 месеца или повече. Когато премахнем причината за холестазата и нормализираме нивата на холестерола, ксантомите могат да изчезнат.
Кожният ксантом се развива пропорционално на нивата на серумните липиди. Появата на ксантом се предшества от продължително повишаване (повече от 3 месеца) на нивата на серумния холестерол над 11,7 μmol/l (450 mg%). Ксантомите изчезват при разрешаване на холестазата и нормализиране на нивата на холестерола или в терминален стадий на чернодробна недостатъчност.
Ahoia calla и steatoree
Синдромът на CAL холестаза обезцветява бялото (ахолия), поради отсъствието в него стеркобилиноген, който се образува в дебелото черво поради липсата на 12-дуоденален вход на жлъчката. Едновременно с това се нарушава и усвояването на мазнини в тънките черва (поради дефицит на жлъчна киселина), което води до стеаторея ("мазен" кон).
Stethora се причинява от недостатъчно съдържание на жлъчни соли в чревния лумен, необходимо за усвояването на мазнини и витамини A, D, K, E и съответства на тежестта на жълтеница. Няма адекватно мицеларно разтваряне на липидите. Столът става течен, леко оцветен, обемен, обиден. По цвета на изпражненията е възможно да се прецени динамиката на запушването на жлъчните пътища (пълно, периодично, разрешаващо).
Ярко изразено и продължително нарушение на усвояването на мазнините допринася за развитието на загуба на тегло.
[9], [10], [11], [12], [13]
Дефицит на мастноразтворими витамини
При синдрома на холестазата абсорбцията на витамини А, D, Е, К се влошава и се появяват клинични признаци на подходяща хиповитаминоза.
Недостигът на витамин D води до развитието на така наречената чернодробна остеодистрофия. Това се улеснява и от едновременно нарушение на абсорбцията на калций в червата. Остеодистрофията проявява дифузни костни лезии, чернодробно развитие на остеопороза, което се характеризира с болка в костите на гръбначния стълб, появяват се лесно счупени кости, особено ребра, компресионни фрактури на прешлени.
Развитието на остеопороза включва не само дефицит на витамин D и нарушение на абсорбцията на калций в червата, но и фактори като свръхпроизводство на паратиреоиден хормон, неадекватна секреция на калцитонин, намаляване на остеобластната пролиферация под влиянието на излишния билирубин.
Недостигът на витамин К се проявява чрез намалени нива на протромбин в кръвта и хеморагичен синдром.
Недостигът на витамин Е се проявява чрез церебеларна дисфункция (церебеларна атаксия), периферна невропатия (изтръпване, усещане за парене в краката, слабост на мускулите на краката, намалена чувствителност и сухожилни рефлекси), дегенерация на ретината.
Клиничните признаци на дефицит на витамин Е най-често се наблюдават при деца и значително по-рядко при възрастни.
Недостигът на витамин А се проявява със суха и люспеста кожа (особено в дланта на ръката) и зрително увреждане на тъмно (намалена адаптивност към тъмнината - „нощна слепота“).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Образуване на камъни в жлъчния канал
Образуването на камъни в жлъчния канал може да се наблюдава при продължително съществуване на холестаза. Клинична и инструментална диагностика. Възможно усложнение на холелитиаза с бактериален холангит, чиито основни симптоми са болка в горния квадрант, треска с втрисане, уголемяване на черния дроб).
Чернодробна остеодистрофия
Костната загуба е усложнение на хронично чернодробно заболяване, особено холестатично, при което то е най-добре проучено. Има болка в костите и фрактури. Вероятните причини са остеомалация и остеопороза. Изследвания с първична билиарна цироза и първичен холангит със склероза показват, че в повечето случаи костните лезии са причинени от остеопороза, въпреки че остеомалацията също има известна стойност.
Костно заболяване, проявяващо се с болка в гърба (обикновено в гръдния кош или лумбалния отдел на гръбначния стълб), намаляване на нарастването на компресионните фрактури на прешлени с минимална травма, особено ребрата. Рентгенографията на гръбначния стълб ни позволява да открием намаляване на плътността и компресионни фрактури на гръбначните тела.
Минералната плътност на костната тъкан може да се определи чрез метода на двойна абсорбционна фотометрия. При 31% от 123 жени с първична билиарна цироза този метод е използван за откриване на тежки костни увреждания. В бъдеще 7% са имали фрактури. Намалена костна минерална плътност е установена и при пациенти с първичен склерозиращ холангит с повишен билирубин.
Патогенезата на костното увреждане не е напълно уточнена. Включени са няколко фактора. Нормалната структура на костната тъкан се поддържа от баланса на два различни насочени процеса: костна резорбция от остеокласти и образуването на нова кост от остеобласти. Реконструкцията на костната тъкан започва с намаляване на броя на неактивните области на костите. Остеокластите, резорбирайки костта, образуват празнини. Впоследствие тези клетки се смесват с остеобласти, които запълват празнината с нови кости (остеоиди), колаген и други матрични протеини. След това има зависимост от калций и следователно зависимост от витамин D, минерализация на остеоидите. Метаболитните костни нарушения включват две основни форми: остеомалация и остеопороза. В случай на остеопороза има загуба на костна тъкан (матрикс и минерали). Остеомалацията засяга минерализацията на остеоида. Проверката на костните нарушения при хронична холестаза се извършва с помощта на биопсия и изследване на костната тъкан чрез специални техники.
Проучванията показват, че в повечето случаи чернодробната остеодистрофия е остеопороза. При хронични холестатични заболявания е установено както намаляване на образуването на нова кост, така и увеличаване на резорбцията на костната тъкан. Предполага се, че в началото на поражението, dotsirroticheskoy етап е нарушение на процеса на формиране на костите, докато при цироза - повишена резорбция. За жени, които нямат чернодробно заболяване, менопауза и укрепване на процеса на ново костно образуване и резорбция на костната тъкан с преобладаване на последната. Той може да играе роля при увреждане на костите при първична билиарна цироза при жени в постменопауза.
Причината за остеопорозата при хронично холестатично чернодробно заболяване не е напълно установена. Патогенетичната чувствителност може да има много фактори, участващи в костния метаболизъм: витамин D, калцитонин, паратиреоиден хормон, растежен хормон, полови хормони. Състоянието на костите при пациенти с хронична холестаза се влияе от външни фактори, като ограничена подвижност, недохранване, намалена мускулна маса. Нивата на витамин D са намалени поради нарушение на абсорбцията, неадекватна консумация на храна, неадекватно излагане на слънце. Лечението с витамин D обаче не засяга състоянието на костната тъкан. Процесите на активиране на витамин D в черния дроб (25-хидроксилиране) и бъбреците (1-хидроксилиране) не са нарушени.
Последните проучвания показват намаляване на индуцираната от плазмата пролиферация на остеобласти при пациенти с жълтеница; с инхибиращ ефект на неконюгирания билирубин, но не и на жлъчните киселини Тези данни ни позволяват да обясним нарушенията на костното образуване при хронична холестаза, но изискват допълнително потвърждение.
Лечението с урсодезоксихолева киселина не спира загубата на костна маса при пациенти с първична билиарна цироза. След трансплантация на черен дроб, костната плътност се увеличава само след 1-5 години. През първата година спонтанни фрактури често се наблюдават при 35% от пациентите с първичен склерозиращ холангит. Може би една от причините за високата честота на фрактури е използването на кортикостероиди за имуносупресия. Нивата на витамин D не се нормализират в продължение на няколко месеца след трансплантацията. В тази връзка се препоръчва заместителна терапия.
Определянето на нивото на витамин D при пациенти с хронична холестаза е от голямо значение, тъй като остеомалацията, въпреки нейната рядкост, е лесна за лечение. При изследването на серумните алкални фосфатазни изоензими, в допълнение към черния дроб може да се увеличи ензимната костна фракция. Поради нивото на калций и фосфор в серума е невъзможно да се предвиди еволюцията на костните промени. Рентгенографията показва промени, характерни за остеомалация: псевдо фрактури, зони на Loozer. Рентгеновите лъчи на ръцете показват изтъняване на костната тъкан. При костни биопсии се идентифицират големи некалцифицирани остеоидни маси, заобикалящи трабекулите. Причините за спада на нивата на витамин D са многобройни. Пациентите с хронична холестаза не прекарват достатъчно време във въздуха на слънце, забелязват неадекватна диета. Стеатореята, нарушената абсорбция може да се влоши при продължителна употреба на холестирамин.
Друга проява на костна патология е болезнената остеоартропатия на глезените и ставите - неспецифично усложнение на хроничното чернодробно заболяване.
Метаболитни нарушения на медта
Около 80% аспирация от мед обикновено се отделя с жлъчката и елиминира изпражненията. При всички форми на холестаза, но особено хронична (напр. Първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, билиарна атрезия) има натрупване на мед в черния дроб като типичните концентрации за болестта на Уилсън или дори да ги надвишат. В редки случаи може да бъде открит от пигментирана пръстеновидна роговица на Kaiser-Fleischer.
Медните отлагания в черния дроб се разкриват по време на хистохимично изследване (оцветяване с роданин) и могат да бъдат количествено определени чрез биопсия. Свързаният с мед протеин се открива по време на оцветяването с орсеин. Тези методи косвено потвърждават диагнозата холестаза. Медта, натрупвайки се в холестаза, очевидно няма хепатотоксичен ефект. Електронната микроскопия открива медта в електронно-плътни лизозоми, но промените в органите, свързани с действието на цитозолната мед, не са характерни за болестта на Уилсън. При холестаза медта се натрупва вътре в хепатоцитите в нетоксична форма.
Развитие на хепатоцелуларна недостатъчност
Чернодробната чернодробна недостатъчност се развива бавно, чернодробната функция с холестаза остава дълго време. Чернодробният дефицит е свързан с продължителността на жълтеница 3-5 години; Това се доказва от бързо нарастване на жълтеница, поява на асцит, отоци, намалени нива на серумен албумин. Кожният сърбеж намалява, кървенето не може да се лекува с парентерално приложение на витамин К. Чернодробната енцефалопатия се развива в терминален стадий.
Микрозомно окисляване на лекарства. При пациенти с интрахепатална холестаза намаляването на съдържанието на цитохром Р450 е пропорционално на тежестта на холестазата.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Екстрахепатални симптоми на холестаза
Редки наследствени форми на холестаза са синдромът на Sumerskill и болестта на Byler (синдром).
Синдром на Sammerskilla - доброкачествена рецидивираща фамилна холестаза се характеризира с повтарящи се епизоди на holsstaticheskoy жълтеница, вариращи от детството и разбира се благоприятни (без резултат в цироза).
Болест на Байлера (синдром) - прогресивна фамилна интрахепатална холестаза, дължаща се на генна патология на хромозома XVIII, характеризираща се с фатален ход с ранно образуване на билиарна цироза и смърт.
Интрахепаталната холестаза на бременни жени е доброкачествено заболяване, което се развива по време на бременност, проявяващо се със синдром на холестаза.
Патогенезата на заболяването се причинява от повишена секреция на прогестерон, естроген, плацентарни хормони и повишен синтез на холестерол в черния дроб. Бременността може да предразположи към съществуващи генетични дефекти на жлъчната секреция. Интрахепаталната холестаза при бременни жени се развива през последните месеци на бременността и се проявява с жълтеница, сърбеж по кожата и лабораторни признаци на холестаза.
Хистологичното изследване на черния дроб разкрива центролобуларна холестаза без некроза на хепатоцитите.
През последните години се обсъжда синдром на "застрашени жлъчни пътища". Това включва състояния, характеризиращи се с намалени жлъчни пътища:
- първична билиарна цироза на черния дроб;
- първичен склерозиращ холангит;
- автоимунен холангит (клинично и морфологично съответства на първична билиарна цироза, но се различава от нея по липса на антимитохондриални антитела);
- Холангит с известна етиология (с цитомегаловирусна инфекция, криптоспоридиоза, срещу имунодефицитни състояния, включително СПИН);
- рецидивиращ бактериален холангит с инфекция на кисти на интрахепаталния канал (с болест на Кароли);
- вродена атрезия или хипоплазия на жлъчните пътища;
- Холестаза на примовирус и изаркоидоза.
[31], [32], [33], [34], [35]