Холангит / холецистит

главно меню

  • Начална страница
  • Относно заразителната лига
  • Текущ
  • Публикации
  • препоръки
    • респираторен тракт
    • УНГ област
    • Стомашно-чревния тракт
      • Холангит/холецистит
      • Helicobacter pylori
      • гастроентерит
      • Хранително отравяне
    • Кожа/мека тъкан
    • Кости/стави
    • Венерически болести
    • гинекология
    • Пикочно-полова област
    • Зъбна зона
  • Анти-инфекциозни средства
  • микробиология
  • Търсене
  • поверителност
  • отпечатък
  • Infekt-Liga.de
  • препоръки
  • Стомашно-чревния тракт
  • Холангит/холецистит

Холангит/холецистит

Случайност

диагноза

Диагнозата първоначално се основава на клинични симптоми и физически преглед. За по-нататъшна диагностика, образни процедури (особено ултразвуково изследване, в допълнение към ERC/ERCP, MRC/MRCP) и лабораторни тестове (CRP, CBC, общ билирубин, директен, индиректен), аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT), алкална Може да се използва фосфатаза (AP), лактат дехидрогеназа (LDH).
Перихолецистичното натрупване на течност в САЩ или удебелената жлъчна стена, заедно с клиничните симптоми, са индикации за остър холецистит.

холангит

Патоген

Жлъчката обикновено е стерилна. Колонизацията с патогени обикновено се осъществява чрез препятствие на дренажа на жлъчната секреция. Със степента на запушване на потока се увеличава бактериалната колонизация в жлъчните пътища и рискът от бактериемия. Причината за острия холецистит обикновено е механична кистозна оклузия с камък. Въпреки високата колонизация на жлъчния мехур с патогени, флегмонозно, гнойно възпаление се открива само в 10% от случаите в резултат на бактериалното възпаление. Хистологичното изследване разкрива признаци на оток на стената до флегмонозно гнойно възпаление и некроза на стената на жлъчния мехур. Пациентите с бактериална колонизация с газови отоци (клостридии) изглежда са особено изложени на риск.

Откриването на патогени е много често успешно в случай на запушване с камъни, при което откриването на патогена в хирургичния препарат е значително по-често при остър холецистит (50%), отколкото при хронични форми (15%) и обикновено се увеличава с възрастта на пациента.
Инфекциите на жлъчката и жлъчните пътища обикновено се причиняват от чревната флора, при което са възможни различни пътища на инфекция
· Изкачване от дванадесетопръстника през жлъчните пътища с некомпетентен сфинктер на Оди - в резултат на хирургическа процедура или папилотомия.
· Започвайки от йеенума с билодигестивна анастомоза
· Чрез транслокация от червата.

Предлагат се множество микробиологични проучвания за редица патогени при холангит или холецистит. Информацията за процентната честота на различни патогени варира значително в литературата, но спектърът на патогените е много сходен в почти всички проучвания за много дълъг период от време.

Основните ръководни принципи са
Ешерихия коли (23 до 74%),
Видове Klebsiella (1 до 39%),
Ентеробактерни видове (4 до 28%),
Стафилококи (KNS 2 до 33%),
Стрептококи (1 до 33%),
Ентерококи (3 до 18%),
Псевдомонади (2 до 10%),
Proteus vulgaris (3 до 22%),
· Анаероби и
· Също така вътреболнични патогени след интервенционни процедури.
Често има смесени инфекции.

Специални ситуации може да изискват разглеждане на редки патогени:
· Ентерококи, по-специално при пациенти с имплантиране на стент
· При пациенти с ХИВ, цитомегаловирус, криптоспоридий, Campylobacter fetus, Klebsiella пневмония и Candida albicans
· Устойчиви на ванкоймицин ентерококи при пациенти с чернодробна трансплантация

Има съобщения за случаи на инфекции на жлъчните пътища от Aeromonas и Coxielle .
Ентеритът на салмонела почти винаги включва колонизация на жлъчния мехур, което в редки случаи може да причини холецистит.
Пробите на изпражненията, взети предоперативно, могат да дадат индикация за наличието на мулти-устойчиви патогени и полезна информация при избора на антибиотици.
Във връзка с появата на кафяви пигментирани камъни в жлъчката е описано образуването на биофилм върху бактерии (особено псевдомонади), което предизвиква резистентност към антибиотика.


терапия

Хирургична терапия на жлъчния мехур

В продължение на много години консервативната терапия се състоеше от лекарствена литолиза с жлъчни киселини или механично разпадане чрез терапия с ударни вълни. Доказано е обаче, че тези мерки в крайна сметка са без траен успех. Ако има съмнения за бактериални инфекции, те вече нямат място в днешната терапия и увеличават риска от разпространение на инфекцията.

Лапароскопската холецитектомия се превърна в златния стандарт при лечението на хроничен и остър холецистит, независимо от възрастта на пациента. Заболяемостта и леталността при открити или лапароскопски интервенции са сравними. В големи изследвания са за. 7% от холецистектомиите са технически трудни и по възможност трябва да се оперират предимно отворени. Сравнението на лапароскопската и отворената холецистектомия разкрива разлики по отношение на продължителността на операцията, интензивността на болката и възстановяването, които предлагат ясни предимства, особено от гледна точка на пациента. Лапароскопската процедура съкращава продължителността на престоя в болница с> 2 дни.
При пациенти с жлъчен панкреатит степента на интра- и следоперативното усложнение не се увеличава след лапароскопска холецистектомия.
Коефициентът на конверсия към отворена холецистектомия намалява с опита на хирурга и когато се превиши времеви интервал от 48 часа преди интервенцията.
Лапароскопията също е безопасна при пациенти с ИТМ> 30 и при пациенти> 80 години.

Хирургичната интервенция за симптоматична холелитиаза по време на бременност превъзхожда консервативното лечение. Последното се характеризира с по-дълъг престой в болница, повишена честота на рецидиви и преждевременно раждане. Индикацията за лапароскопска интервенция трябва да бъде строга. Използването на въглероден диоксид през първия триместър изглежда проблематично поради потенциално увреждане на плода; към края на бременността ограниченото пространство може да причини проблеми.

При пациенти с нарушения на коагулацията, перфорации на жлъчния мехур и неразпознаваеми структури поради напреднали възпалителни реакции или сраствания, лапароскопска холецитектомия често не може да се извърши поради технически проблеми. В тези случаи трябва да се премине към лапаротомия. Наличието на общи камъни в жлъчните пътища не е противопоказание за лапароскопска хирургия. Камъните в жлъчните пътища трябва предварително да бъдат отстранени ендоскопски.

Безсимптомната холецистолитиаза не е индикация за терапия.
Въпреки това, холецистектомия трябва да се извършва при пациенти с порцеланов жлъчен мехур и/или с бързо нарастващи или по-големи полипи и камъни в жлъчния мехур.

Хирургична терапия на жлъчните пътища

Емпирична и целенасочена антибиотична терапия

Налични са проучвания за пригодността на жлъчните пътища за следните вещества, от които обаче не могат непременно да се извлекат препоръки за индикация за билиарни инфекции: аминопеницилини, ациламинопеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, флуорохинолони, аминогликозиди, котримоксазол, тейкопланин, рифампицин, линкозамини.

Аминопеницилини

Ампицилинът се екскретира само в жлъчката в малка степен. Има данни за полза при инфекции на жлъчния мехур или жлъчните пътища, често в комбинация с антибиотици. Ампицилинът има по-старо одобрение за това показание и често се използва на практика, но тази група вещества не може да убеди поради ограничени фармакокинетични изисквания и спектъра на действие. Целевата терапия във високи дози е възможна в случай на доказана инфекция от чувствителни ентерококи или използване на защитени с инхибитори аминопеницилини, които също са важни в оралната форма при лечението на хронично повтарящи се холангитиди.

Айламинопеницилини

Тъканната пропускливост и клиничната ефикасност на мезлоцилин, и по-специално на пиперацилин, са широко изследвани. Голяма част от елиминирането се извършва в жлъчката, така че да се очакват достатъчни концентрации поне в жлъчката.
Комбинацията от пиперацилин/тазобактам показва също много добро проникване в тъканите и екскреция в жлъчката. Концентрациите на пиперацилин в жлъчката обаче са по-високи от тези на бета-лактамазния инхибитор. Според наличните данни може да се приеме цялостно достатъчно проникване в тъканите, жлъчна екскреция и добра ефикасност. Спектърът на активност на пиперацилин/тазобактам включва грам-отрицателни и грам-положителни патогени, анаероби, псевдомонади и ентерококи.
Следователно ациламинопеницилът е много подходящ за лечение на жлъчни инфекции под формата на целенасочена или емпирична терапия. Одобрението на монопрепаратите и комбинацията с бета-лактамазен инхибитор позволява терапията на интраабдоминални инфекции.

Клиничната ефективност на тези цефалопсорини е доказана в различни проучвания.
В проспективно клинично сравнително проучване цефтазидим е клинично по-добър от режима с цефамандол плюс тобрамицин (2 х 80 mg) за емпием на жлъчния мехур. В по-нататъшно проучване може да се докаже клиничната еквивалентност на терапевтичните режими цефтриаксон/метронидазол и левофлоксацин/метронидазол. Ситуацията in vitro на резистентност на патогени демонстрира предимства за флуорохинолона.
Клиничната ефикасност на цефепим е изследвана в по-старо, отворено проспективно и рандомизирано многоцентрово проучване. Схемите на терапия цефепим и мезлоцилин плюс гентамицин (3 пъти дневно 1,5 mg/kg телесно тегло) са сравними по отношение на клиничния успех на терапия с продължителност поне 5 дни.
Употребата на цефалоспорини от групи 3 и 4 в комбинация с анаеробно активно вещество (например метронидазол) може да се разглежда като алтернатива на ациламинопеницилините в емпиричната терапия на инфекции на жлъчката.

Карбапенемите (имипенем, меропнем, ертапенем) се елиминират предимно чрез бъбреците, жлъчната секреция е ниска. Независимо от това, те вероятно постигат достатъчни нива в тъканите, както е доказано в проучвания за меропенем и имипенем. Всички са одобрени за лечение на коремни инфекции. Техният спектър е широк и включва анаероби, псевдомонади (Meropenem, Imipenem) и Enterococcus faecalis (Imipenem).
В по-малко проспективно рандомизирано проучване представителите на група 1 (имипенем, меропенем) са тествани един срещу друг в адекватни дози. Нямаше статистически значима разлика в резултата.
Ефективността на по-новия ертапенем при лечение на интраабдоминални инфекции е доказана чрез сравнителни проучвания с пиперацилин/тазобактам или цефотаксим в комбинация с метронидазол.
Карбапенемите в монотерапията могат да бъдат препоръчани като алтернатива на ациламинопеницилините при емпирична терапия, подобно на цефалоспорините.

Нитроимидазоли/аминогликозиди

В проучванията метронидазол и аминогликозиди са използвани като партньори в комбинация, особено с бета-лактамни антибиотици. И двете групи антибиотици са одобрени за лечение на инфекции на коремната кухина; няма проучвания за проникване на веществата в тъканите. Те се екскретират предимно през бъбреците, така че не се очакват високи концентрации в жлъчката. Поради алкалната среда в жлъчката, аминогликозидите трябва да показват намалена ефективност.
Ефектът на аминогликозидите може да бъде получен от наличните клинични проучвания. Въпреки това, аминогликозидите не се препоръчват при това показание поради наличните данни.
Понастоящем метронидазолът е установен като партньор в комбинация на цефалоспорините и флуорохинолоните. Налични са само по-стари данни за значими жлъчни пътища.

Ко-тримоксазолът е предпочитаното вещество за дългосрочно лечение на рецидивиращ холангит, дори ако не е одобрено за това лечение.

Налични са малко данни за гликопептидите и тяхното клинично значение. Независимо от това, измерванията на тейкопланин са били предмет на клинично проучване върху пациенти и поради това те трябва да бъдат споменати в тази публикация. Ванкомин не е тестван.
Според това тейкопланинът добре прониква в стената на жлъчния мехур и показва достатъчни концентрации в жлъчката, по-малко добри в жлъчните пътища. Teicoplanin не е одобрен за инфекции на жлъчката, спектърът на активност не позволява използване за емпирична начална терапия при това показание.
По-разумна алтернатива в целевата терапия на грам-положителни инфекции на жлъчката и жлъчните пътища може да бъде употребата на оксазолидинони с единствения им представителен в момента линезолид, който се характеризира с много добро проникване в тъканите, но също така не е тестван или одобрен за това лечение.

Рифамицини, линкомицини

Рифамицините и линкомицините нямат никакво значение при лечението на инфекции на жлъчката, така че те също не са проучени. В по-стари публикации се определят концентрациите на рифампицин в жлъчния мехур, секрета и черния дроб. Те бяха значително по-високи от серумните нива. За разлика от това, в жлъчния мехур са открити само много ниски нива на рифаксимин. За клиндамицин има данни за достатъчно проникване в жлъчката. Тъй като клиндамицин е бил използван като комбиниран партньор в някои по-стари проучвания поради неговия анаеробен ефект, може да се изведе клинична ефективност.

Периинтервенционална и –оперативна антибиотична профилактика

Обобщение

Поради спектъра на активност (грам-отрицателни, грам-положителни, включително псевдомонади, ентерококи, анаероби) и данните за добро проникване в тъканите, защитените с инхибитори ациламинопеницилини са агенти на избор при инфекции на жлъчката и жлъчните пътища.
Като алтернатива могат да се използват и други схеми на терапия, за които е доказано, че са ефективни в клинични проучвания. По-специално трябва да се имат предвид флуорохинолони, цефалоспорини и карбапенеми.

Периоперативната профилактика за ERCP или операция на жлъчните пътища е необходима само за високорискови пациенти. Избраните лекарства също са защитени с инхибитор ациламинопеницилини. Алтернативно, цефалоспорини или аминопенцилини могат да се използват в комбинация с бета-лактамазен инхибитор.