ХОББ 5 важни стъпки в диагностиката и лечението

ХОББ: 5 важни стъпки в диагностиката и лечението

Първо публикувано: 7 март 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е значителна причина за смъртност и заболеваемост, чиито ефекти върху икономиката и обществото нарастват. СЗО очакваше, че до 2020 г. ХОББ ще се превърне в третата причина за общата смъртност, като в момента е отговорен за повече от три милиона смъртни случая и 40% от адресируемостта в пневмологията (1). Естествената еволюция на ХОББ се подчертава от чести обостряния, които причиняват значителни последици в краткосрочен и дългосрочен план при пациентите, както и в здравната система. В момента ХОББ се открива в задоволителна степен и повечето случаи се диагностицират в късни етапи, когато възможностите за лечение са ограничени. Правилната и ранна диагноза на ХОББ, последвана от подходящо лечение, заедно с окончателното отказване от тютюнопушенето е идеалното управление на тази патология.

Обобщение

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е основна причина за смъртност и заболеваемост, чиито икономически и социални ефекти нарастват. СЗО очаква до 2020 г. ХОББ да се превърне в третата водеща причина за глобална смъртност, като в момента отчита повече от три милиона смъртни случая годишно и 40% от обръщението си към пневмологията Естественото развитие на ХОББ се прекъсва от чести обостряния, които причиняват значителни дългосрочни и краткосрочни последици както за пациента, така и за здравната система. Понастоящем ХОББ не се открива в задоволителна степен и повечето случаи се диагностицират в късни етапи, когато възможностите за лечение са ограничени. Правилната и ранна диагноза на ХОББ, последвана от подходящо лечение, заедно с постоянно спиране на тютюнопушенето е идеалното лечение при тази патология.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с постоянно и прогресивно ограничаване на въздушния поток, с хроничен възпалителен отговор на вредни частици или газове. Разпространението на болестта е пряко свързано с тютюнопушенето и замърсяването на въздуха, така че с увеличаване на нивата на тютюнопушене се очаква увеличаване на ХОББ, особено при жените и в развиващите се страни (16). ХОББ е и ще бъде глобално здравословно предизвикателство през следващите десетилетия, като пациентите са с повишен риск от преждевременна смърт (2) както от самото заболяване, така и от съпътстващи заболявания като диабет, сърдечно-съдови заболявания или депресия. отрицателен заряд на патологията (17) .

Последните данни, показващи хетерогенност в скоростта на намаляване на белодробната функция, показват, че ХОББ е особено сложна патология и дългосрочното ранно бронходилататорно лечение има потенциал да забави скоростта на спад в белодробната функция и да намали честотата на обострянията. . По този начин целите при ХОББ не се ограничават до контролиране на симптомите, обостряния и поддържане на качеството на живот, а намаляването на прогресията на заболяването се превърна в жизнеспособна цел (15) .

Хроничното ограничение на дихателния поток е характеристика на ХОББ, причинено от комбинация от малки дихателни лезии (обструктивен бронхиолит) и паренхимни увреждания (емфизем), в комбинация, вариращи от пациент на пациент. Хроничното възпаление причинява структурни промени и стесняване на дисталните дихателни пътища. Разрушаването на паренхима от възпалителни процеси води до едновременна загуба на алвеолите, като по този начин намалява еластичния откат на белия дроб; тези промени намаляват способността на дихателните пътища да останат отворени по време на издишване. Обострянията и съпътстващите заболявания допринасят за общата тежест на състоянието на пациентите.

Ограничението на въздушния поток се измерва най-добре чрез спирометрия, като е най-широко достъпният и възпроизводим тест за белодробната функция (3) Редица рискови фактори са идентифицирани в етиопатогенезата на ХОББ, като тютюнопушенето е най-важно. Оценката на диагнозата се основава на наличните симптоми, риска от обостряния и резултатите от тестове за белодробна функция.

За положителната диагноза ни е необходимо съотношението FEV1/CVF (максимален обем на издишване през първата секунда/принудителна жизнена способност) да бъде под 0.7, поддържано съотношение фиксирано и след бронходилатация. Тежестта на обструкцията се определя съгласно GOLD (Глобална стратегия за диагностика, управление и профилактика на ХОББ). Той дава терапевтични препоръки, като взема предвид степента на ХОББ, симптоматичната оценка и бъдещия риск от обостряния (4). .

Чрез частиците, получени от вдишвания цигарен дим, възниква хронично възпаление, което може да предизвика (при лица, които развиват ХОББ) разрушаването на паренхимната тъкан (емфизем) и да прекъсне нормалните механизми на възстановяване и защита (фиброза). Тези процеси ще доведат до улавяне на въздух с течение на времето, с прогресивно ограничаване на въздушния поток.

При пациенти с ХОББ откриваме структурни промени, причинени от многобройни лезии, които се появяват с нарастващ брой възпалителни клетки, промени, които се откриват както в белодробния паренхим, така и в съдовото ниво. Тези промени се засилват с тежестта на заболяването и, за съжаление, продължават дори след спиране на тютюнопушенето. Въпреки че механизмите, които причиняват възпаление и след спирането на тютюнопушенето, не са напълно известни, предполага се, че антигените и останалите микроорганизми в белите дробове играят важна роля. Някои пациенти могат да имат ХОББ при липса на тютюнопушене, но естеството на възпалителния отговор при тези пациенти е неизвестно (5) .

Стесняването на периферните дихателни пътища, придружено от възпаление, води до намаляване на FEV1 и се добавя разрушаването на паренхима от емфизем, което допълнително ограничава въздушния поток. Белодробна хипертония може да възникне в късния ход на ХОББ поради хипоксична вазоконстрикция на малките белодробни артерии, водеща до интимна хиперплазия и последваща загуба на белодробното капилярно легло поради емфизем (6) .

Диагностика и класификация

Симптомите на ХОББ се появяват само когато увреждането на белите дробове е значително и се влошава с течение на времето, особено ако излагането на тютюн продължава. Клинична диагноза на ХОББ трябва да се има предвид при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица със или без храчки и анамнеза за излагане на рискови фактори. При хроничен бронхит преобладаващият симптом е ежедневната кашлица, обикновено продуктивна, поне три месеца в годината, две поредни години. Други симптоми включват:

  • Диспнея, особено по време на физическа активност.
  • хрипове.
  • Свиване на гърдите.
  • Периорална или цианоза на нокътното легло.
  • Астения, умора.
  • Загуба на тегло (в напреднал стадий).
  • История на излагане на рискови фактори: пушене, прах, химикали, но също така и дим от отопление на дърва.

При положителната диагноза на ХОББ спирометрията е от съществено значение и обструкцията се определя като:

  • FEV
  • FEV/FVC

FEV1 = максимален обем на издишване през първата секунда.

CVF = принуден жизнен капацитет.

Диференциалната диагноза се прави главно с астма, където наблюдаваме обратимост на обструкцията след лечение (отговор> 400 ml на приложението на бронходилататори или отговор> 400 ml до 30 mg преднизолон дневно в продължение на две седмици).

Тежестта на ХОББ се класифицира на четири етапа, в зависимост от процентната стойност на FEV1, според GOLD (Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест), а пациентите също ще бъдат класифицирани в рисков клас, в зависимост от броя на обострянията. или хоспитализации. Стратегията GOLD препоръчва използването на модифицирани въпросници на Британския съвет за медицински изследвания (mMRC) или CAT (Тест за оценка на ХОББ) за оценка на симптомите (7). .

Управление на пациента със стабилна ХОББ

Оценката се извършва на интервали от 3-6-12 месеца, в зависимост от тежестта на патологията. При всяко посещение първо се оценява статутът на пушач (непушач, бивш пушач или активен пушач), както и степента на експозиция, измерена в опаковки/година (брой опаковки на ден х брой години като активен пушач). Той също така оценява степента на диспнея (тест за 6-минутна разходка), свързаните симптоми и появата на усложнения (хронична дихателна недостатъчност, хронична белодробна сърдечна болест, полиглобулия). Необходимо е да се отбележи честотата на обостряния и хоспитализации, както и вентилационната функция чрез спирометрия. Това ще се прави ежегодно за пациенти с лека и умерена ХОББ и на всеки 3-6 месеца за тези с тежка и много тежка ХОББ. Като медикаментозно лечение при тези пациенти имаме следните лекарства:

а. Краткодействащи бронходилататори: бета 2-агонист (салбутамол, фенотерол) или антихолинергик (ипратропиев бромид), прилагани индивидуално или в комбинация; се прилагат при необходимост за облекчаване на симптомите;

б. Бронходилататори с продължително действие: бета 2-агонист (салметерол, ормотерол), антихолинергик (тиотропиум) или теофилин;

в. Инхалационни глюкокортикоиди, запазени за пациенти с FEV1

г. Дългосрочна кислородна терапия: препоръчва се при пациенти със SaO2 под 88%, при стадий IV на ХОББ, при пациенти с полицитемия (Ht> 55%) или в случай на белодробна хипертония, за минимум 15 часа/ден;

д. Годишната ваксинация срещу грип се препоръчва за всички пациенти с ХОББ, а пневмококова ваксинация се препоръчва при тежки случаи с FEV1 65;

е. Антибиотици, муколитици, антитусивни средства или респираторни стимуланти не се препоръчват при фоново лечение на ХОББ (3) .

диагностиката
стъпки

За разлика от стабилната ХОББ, острите обостряния представляват редица трудности при управлението и могат да увеличат риска от заболеваемост и смъртност. Смята се, че 70-80% имат вирусен или бактериален тригер, който причинява респираторна инфекция, а останалите 20-30% или се дължат на излагане на замърсител, или имат неизвестна етиология (8). Според настоящите данни ранното откриване и агресивното и бързо лечение на обострянията могат да осигурят благоприятен резултат. За съжаление обаче много пациенти с ХОББ не съобщават за обостряния, така че е необходимо пациентите да бъдат информирани за признаците и симптомите на обостряния, за да получат помощ в ранните етапи на обостряне. Като терапевтични възможности отбелязваме:

а. Инхалационни бронходилататори

Бронходилататорите с кратко действие и антихолинергиците остават основното лечение на симптомите и обструкцията по време на обостряния. Няма данни за подобрена белодробна функция на 90 минути между часовете (9). Вдъхновено, ефектите на бронходилататорите започват след 5 минути, с терапевтичен максимум 30 минути. За разлика от това, ефектът на ипратропиев бромид започва след 10-15 минути, с пик при 30-60 минути.

б) Антибиотична терапия

Изборът на антибиотик за лечение на остро обостряне напоследък е оспорен от нарастващото разпространение на резистентни организми, особено при пациенти с тежки обостряния и такива с предишно лечение с перорални антибиотици и кортикостероиди. В тази ситуация се препоръчват широкоспектърни антибиотици, като флуорохинолони от ново поколение, които ще бъдат ефективни срещу резистентни щамове на H. influenzae и S. pneumoniae (10) .

c Глюкокортикостероиди

Ролята на системните кортикостероиди при лечението на обостряния остава противоречива. Няма сериозни доказателства за правилен подбор на пациенти, начин на приложение или продължителност на лечението. Те намаляват времето за възстановяване и неуспехите в лечението, когато се използват за лечение на остри епизоди. Оптималната доза и продължителността на лечението с кортикостероиди не са добре установени, но GOLD насоките препоръчват доза от 30-40 mg преднизолон на ден, за предпочитане през устата, в продължение на 10-14 дни (11) .

г) Кислородна терапия

Кислородната терапия е полезна при лечението на обостряния на ХОББ, пациентите често са хипоксични, като целта е да се лекува хипоксемия, без да се променя съотношението вентилация/инфузия.

д. Муколитични агенти

Употребата на муколитични агенти и антиоксиданти (амброксол, ердостеин, карбоцистеин) е изследвана в многобройни проучвания с противоречиви резултати. Пациентите с вискозна храчка обаче могат да се възползват от муколитична терапия, но крайните ползи не са значителни (3) .

е) Метилксантин

Използвани метилксантини i.v. (теофилин, аминофилин) се считат за терапия от втора линия в случай на неефективен отговор на стандартната терапия (12) .

ж. Неинвазивна вентилация

Значителен напредък в лечението на обостряния на ХОББ е прилагането на лечението на неинвазивна вентилация с положително налягане (NIV). Доказано е, че NIV подобрява острата респираторна ацидоза (увеличава рН и намалява парциалното налягане на артериалния въглероден диоксид), намалява дихателната честота, дихателните усилия, тежката диспнея и усложненията (напр. Вентилационна пневмония) и продължителността на болничния престой. По този начин се избягва интубацията и смъртността поради обостряне на ХОББ е значително намалена (13) .

Въпреки инициативите за подобряване на откриването и лечението на ХОББ, настоящите насоки се прилагат зле както от личните лекари, така и от пулмолозите и интернистите. Диагнозата най-често се поставя без използване на спирометрия, или поради липса на наличност или време, или на свързаните с това разходи или на липсата на квалифициран персонал (18). Проучване, проведено през 2010 г. в Швеция, показва, че само една четвърт от пациентите са диагностицирани с ХОББ с помощта на спирометрия. Данните разкриват, че жените, които са активни пушачи и имат висок индекс на телесна маса (ИТМ), са били диагностицирани най-често без критерия за спирометрия, необходим за заболяването (19). Освен това, данните сочат, че медикаментозната терапия често се предписва неадекватно, в противоречие с препоръките за тежестта на заболяването (20). Настоящото предизвикателство при лечението на ХОББ е прилагането на знания, свързани с патологичния процес под формата на алгоритми за лечение. В тази схема семейните лекари и специалисти (пневмология, вътрешни болести) играят жизненоважна роля при идентифицирането на пациенти в риск и осигуряването на оптимално лечение в най-ранните етапи.