ХИВ терапия в развиващите се страни Със страст и търпение, но не строго според учебника
Westerbarkey, Volker
Един ден в клиниката за ХИВ „Лекари без граници“ в Епуърт, предградие на Хараре, столицата на Зимбабве. Всеки ден там се обгрижват 300 пациенти.
В момента четири милиона души, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), получават жизненоважни антиретровирусни лекарства. Малко хора знаят как изглежда реалността на лечението зад тези цифри. Клиниката за ХИВ, ръководена от хуманитарната организация „Лекари без граници“ в бедно предградие Хараре, столицата на Зимбабве, предлага впечатление за ежедневната медицинска практика в развиващите се страни. Поликлиниката Epworth лекува заразени с ХИВ хора от три години. Понастоящем има повече от 7000 пациенти, около 4500 от които получават антиретровирусни лекарства. Искрица надежда за засегнатите и техните семейства.
Клиниката се управлява от четири до пет международни лекари без граници. За да се гарантира, че всичко работи безпроблемно, двама местни лекари, около 20 медицински сестри и около 100 други служители са на разположение, за да се грижат за аптеката, лабораторията, технологията, рецепцията и архива.
Но лечението на ХИВ в Epworth означава едно нещо преди всичко: изчакайте. Първият от 300-те пациенти на ден вече се нарежда в 8:00 сутринта - първо при регистрацията, след това пред консултативната зала, пред лабораторията, пред аптеката и, в края на деня, при уговорката за следващото лечение. Болните често прекарват до шест часа в клиниката - ако предварително са се регистрирали за консултация. Без уговорка времето за изчакване може да бъде по-дълго.
Първото нещо, което трябва да направите, е да стартирате лабораторията, където се вземат от 80 до 100 кръвни проби на ден. Различни държави, различни професии - при всички случаи вземането на кръв в Epworth не е медицинска работа. Извършва се от „флеботомист“, който е обучен изключително за това. Определят се броя на CD4 клетките, кръвната картина и чернодробните стойности. Предлагат се и бързи тестове за ХИВ, сифилис, хепатит В и С, както и микроскопия на туберкулоза и малария.
Преди да започне часът за консултации сутрин, те се грижат за колички - за пациентите, които са твърде болни да ходят или които нямат пари за моторизиран транспорт. Това са и тези пациенти, които посещават клиниката твърде късно и често за първи път, много от които са със СПИН. Те са тези, които нямат роднини, които биха могли да се грижат за тях своевременно или адекватно. Въпреки че оставащият им живот е кратък, първите часове на лекарите и медицинските сестри са всеки ден, за да ги спасят от мъчителна смърт от СПИН.
След това идва най-красивата част от работния ден: лечение на пациенти, които започват антиретровирусната терапия (ART) за първи път и които се надяват да бъдат спасени. Евърсън беше един от тях. Първият път той дойде в клиниката с количка, погълнат от туберкулоза, измъчван от неуспех. След месец АРТ, диарията спря и апетитът отново се увеличи. Днес той работи като „експерт по пациентите“ в поликлиниката, като се грижи и информира за други хора, заразени с ХИВ.
Но пътят към антиретровирусната терапия е дълъг. Опортюнистичните инфекции трябва да са били успешно лекувани предварително. Пациентите трябва да са демонстрирали придържане към терапията чрез редовни посещения в клиниката и редица консултации, преди лекарите да одобрят лечението. Скоро медицинските сестри ще започнат нови пациенти с АРТ, защото просто няма достатъчно лекари за тази работа. Но това усилие си струва, тъй като ниският процент на отпадане и нарастващият брой на CD4 се оказват еквивалентни за засилена имунна система.
Най-скъпите грижи обаче са големият брой пациенти с ХИВ, които все още не са получавали антиретровирусно лечение: респираторни инфекции, туберкулоза, диария, кахексия, менингит и кожни обриви определят клиничната картина. В случай на респираторни инфекции, накратко се задават въпроси за продължителността, кашлицата, температурата и храчките и белите дробове се прослушват веднъж. Ако има и най-малко съмнение за бактериална инфекция, антибиотичното лечение се провежда емпирично. Тъй като всяко чакане може да отнеме твърде дълго, особено след като ежедневните последващи посещения не са възможни нито за пациента, нито за практикуващия. Амоксицилин, еритромицин, доксициклин и цефтриаксон се предлагат най-малко като лекарства.
Ако антибиотичното лечение не даде резултат, тогава всичко сочи към белодробна туберкулоза. Смята се, че повече от половината от всички зимбабвийци са заразени с туберкулозни бактерии: повече от 80 процента от всички случаи на туберкулоза засягат ХИВ-позитивни пациенти. Храмата се изследва след оцветяване на Ziehl-Neelsen, както в курса по микробиология, и се правят изображения на гръдния кош, ако рентгеновото устройство на 30 километра работи. И тук се прилага лечение на туберкулоза, ако има и най-малкото подозрение, защото човек не може да си позволи да се колебае. В Африка също важи същото: често срещаното е често срещано и рядкото рядко.
В допълнение към кашлицата, диарията е най-честата симптоматика. Диагностика на изпражненията? Нищо. Електролитният разтвор и подаването на течност винаги са правилни. Несложните случаи могат да се справят с метронидазол, който слага край на Giardia. Когато нещата станат по-сложни или кървави, има ципрофлоксацин срещу предполагаеми бактериални причини. Ако и това не помогне, се използва лоперамид (въпреки всички препоръки на учебниците) и надеждата е, че антиретровирусните лекарства, които скоро ще бъдат започнати, ще бъдат усвоени поне наполовина. Само засилената имунна система може да спре диарията в този случай.
Загубата на тегло е често срещан показател за туберкулоза
Много пациенти идват със загуба на тегло като единствен симптом. Тогава е важна анамнезата: треска, нощно изпотяване или други симптоми на В? Може би това се дължи на продължителна диария, или просто нямаше достатъчно за ядене у дома? Физическият преглед често дава малко информация. Голям, слят, безболезнен лимфен възел предполага извънбелодробна туберкулоза. Но дори и без такава ясна физическа находка, ако няма обяснение за загубата на тегло, се започва лечение на туберкулоза. Това не е в нито един учебник, но е спасило много хора с ограничените медицински възможности в Зимбабве.
Освен това не минава и ден без полово предавани болести. Хламидиите, гонококите и трихомонадите са широко разпространени и често са предпоставка за по-нататъшна ХИВ инфекция. Култури или намазки? Дори не е близо. Вагиналните секрети при жените могат да бъдат причинени от трите патогени, така че всички те се лекуват едновременно, това е препоръката на Световната здравна организация. Цефиксим, азитромицин и метронидазол, веднъж шепа лекарства, взети веднага под надзора на фармацевта и лечението е завършено. Само ако има допълнителна гъбична инфекция, терапията продължава по-дълго.
Има дневна клиника за тежко болни пациенти. Тук има възможност за интравенозни инфузии, лумбални, плеврални и асцитни пункции, промени в превръзката, прилагане на IV антибиотици или прилагане на амфотерицин Б. Грижите се полагат от роднините, тук е съответно шумно и „оживено”. Не е разрешено денонощно снабдяване.
Най-близката болница, за която „Лекари без граници“ са създали трансфер, е на 30 километра. Но там лекарствата се заплащат, грижите са необясними и не може да се разчита и на добро медицинско лечение. Следователно пациентите предпочитат да се приберат вечер и да се опашат отново в поликлиниката на следващата сутрин.
През цялото забързано протичане туберкулозната клиника работи от ранните сутрешни часове, където постоянно се лекуват 600 до 700 пациенти. Диагнозата се поставя чрез микроскопия на храчки, рентгенови лъчи и клинични алгоритми. Алгоритъмът е евфемистична дума за опит - но кой друг решава дали втори опит за антибиотик има смисъл, колко често трябва да се изследват храчките и дали разпознатото неспецифично рентгеново изображение на пациенти, заразени с туберкулоза, в този случай е достатъчно достатъчно конкретно за един Диагноза?
Лечението обикновено се състои от десет амбулаторни посещения в рамките на шест месеца. Хоспитализацията при туберкулозни случаи е абсолютно изключение. Въпросът за защитата срещу инфекции кара косата ви да се надигне, свежият въздух трябва да е достатъчен Кашлицата и туберкулозата са почти навсякъде и предпазителите за уста са трудни за приемане.
Последиците за екипа на „Лекари без граници“ са различни: германски лекар след около 1000 лечения за туберкулоза дори няма положителни доказателства за инфекция в съвременния тест за квантиферон, когато се завърне у дома. Колега с фулминантна белодробна туберкулоза трябваше да бъде евакуиран със спасителен полет в интензивно отделение в Йоханесбург.
Ситуацията е различна със саркома на Капоши, свързана с херпес вирус съдова неоплазма. За много хора тъмните, ливидни кожни тумори все още са синоним на СПИН и следователно синоним на смърт. Но диагнозата често вече е клинично очевидна и се поставя с помощта на биопсия - също при Epworth.
Веднъж седмично совалката кара до централната болница в Хараре, където се вземат биопсии и често се започва химиотерапия преди получаване на резултатите: доксирубицин и блеомицин на всеки три до четири седмици в продължение на три до шест месеца). Парадоксално е, че съвременната концепция за амбулаторната химиотерапия е следствие от недостатъчното медицинско предлагане. Въпреки това шансовете за възстановяване (заедно с ART) са добри.
Друга класика при лечението на ХИВ е Pneumocystis carinii пневмония (PcP), която сега се нарича Pneumocystis jirovecii. Симптомите са коварни с субфебрилни температури, хронична кашлица и нарастваща диспнея при натоварване.
Успехът на терапията е зашеметяващ и прави обиколки. Болни роднини и познати от цялата страна са доведени в клиниката от жителите на Epworth за безплатно лечение. Но икономиката е планирана и всеки, който няма постоянно местожителство в Epworth и не е намерен у дома на домашно обаждане, няма да получи лечение.
Това е необходима стъпка, за да се отговори на големите изисквания. В края на краищата, около 220 000 души живеят в Epworth; с разпространение на ХИВ от поне 15 процента (Световната здравна организация), поликлиниката ще трябва да се грижи за 33 000 пациенти. Няма допълнителни възможности за лечение на ХИВ от правителството; а консултациите с частни лекари и техните предписания не са достъпни за население, което е 80 процента безработни.
В края на натоварените дни в поликлиниката се грижат за хора, които за първи път са в клиниката с нов положителен тест за ХИВ. Вие сте били тествани и съветвани в един от мобилните центрове за изпитване и сте изпратени тук за лечение. Планираната икономика позволява максимум 20 нови пациенти на ден. Тъй като капацитетът на „Лекари без граници“ също е ограничен, временно са приети само деца, бременни жени и пациенти с туберкулоза. Тъй като често липсват педиатрични форми, голямо разнообразие от капсули, таблетки и сокове се жонглира, за да се постигне адаптирана към теглото доза в комбинираната терапия.
Какво друго движи поликлиника Epworth
През последните години лечението на ХИВ трябваше да се прекъсва отново и отново поради по-належащи здравословни проблеми. През зимата на 2007 г. броят на недохранените деца се увеличи толкова високо, че клиниката отвори център за хранене. През 2008 г. избухна холера, най-голямото огнище в Африка от десетилетия със 100 000 заразени хора. Поликлиниката в Epworth не може да се занимава само с ХИВ. Наскоро имаше огнище на морбили, тъй като системата за ваксинация в Зимбабве се разпадна преди години. Само бързи и масови кампании за ваксинация могат да предотвратят епидемия, която би била фатална за много деца. И тук ХИВ трябваше да отстъпи на заден план.