Хирургия на; затлъстяване през 2006 г. - Swiss Medical Review
обобщение
Лапароскопският стомашен байпас се превърна в златния стандарт за лечение на болестното затлъстяване. Тази смесена операция дава възможност да се постигне както значително стомашно ограничение, така и гастродуоденално късо съединение с лека малабсорбция. В Съединените щати над 80% от бариатричните процедури са байпасни, а у нас сме преминали от 35% стомашен байпас през 2001 г. на повече от 60% през 2004 г. В Швейцария можем да предложим тази операция на пациенти с ИТМ M 40 кг/м2. Тази техника позволява намаляване на наднорменото тегло след пет години с близо 60% с драстично подобрение на съпътстващите заболявания. Това обаче изисква мултидисциплинарен подход от екипи, специализирани в тази патология.
Въведение
Увеличението на честотата на затлъстяването у нас продължава в галоп: през 2003 г. вече беше изчислено, че една трета от населението е или с наднормено тегло, или със затлъстяване.
Най-добрите консервативни лечения за тежко затлъстяване се комбинират в мултидисциплинарни грижи, диетични съвети, адаптирани програми за физически упражнения и когнитивно-поведенчески психотерапии. Понякога се използват и лекарства. Тези лечения за съжаление са най-често недостатъчни в най-сериозните случаи и особено когато са изпълнени критериите за морбидно затлъстяване (индекс на телесна маса (ИТМ) M 40 kg/m 2). В тези случаи хирургическата намеса се превръща в предпочитано лечение за постигане на ефективна и преди всичко трайна загуба на тегло, както показа проучването на шведските затлъстели субекти, проспективно проучване, включващо 3505 пациенти със затлъстяване, което отчете резултатите от десетгодишно наблюдение на група на пациентите, лекувани чрез операция, в сравнение с група, лекувана консервативно. 1.2
Избор на пациенти
След последното преразглеждане на OPAS от 2000 г. относно здравноосигурителните обезщетения за хирургия при затлъстяване не са наблюдавани промени (Таблица 1). Можем да съжаляваме, наред с други неща, че в допълнение към BMI M 40, у нас все още се изисква патология, вторична за затлъстяването (коморбидност), докато повечето страни, включително САЩ, приемат лечение хирургично лечение на пациенти в две различни ситуации: BMI M 35 с коморбидност или BMI M 40 без коморбидност. Всъщност изглежда доста нелогично в съвременната ни медицинска практика, която все повече се стреми към профилактика, да чакаме появата на усложнения, преди да можем да действаме ефективно.
Всички пациенти трябва да са направили сериозни опити за отслабване и да бъдат под медицински наблюдение за период от поне две години. Всички те се оценяват от мултидисциплинарна група, специализирана в тази патология. Тогава най-силно компулсивните ще бъдат подготвени от диетична и психологическа гледна точка чрез предоперативна когнитивна поведенческа терапия.
Избор на хирургическа техника
Малабсорбтивните операции, които понастоящем се основават на принципа на отклоняване на билио-панкреаса, макар и много ефективни (намаляване на наднорменото тегло от порядъка на 70% за десет години), остават много по-рядко извършвани поради свързаните между тях метаболитни странични ефекти, до понякога сериозни дефицити на протеини или други хранителни вещества. 5
Понастоящем стомашният байпас, смесена операция, която съчетава стомашно ограничение с лека малабсорбция, се превърна в избрана техника у нас за хирургично лечение на болестно затлъстяване (фигура 1). Проксимална стомашна неопохе от приблизително 15 ml се създава чрез трансекционно закрепване на стомаха от по-малката кривина до ъгъла на His. Свързва се с гастроеюностомия на контур Roux Y на 150 cm до 75 cm от ъгъла на Treitz. Това събрание заобикаля храната от останалата част на стомаха и дуоденалната рамка, като inter alia блокира ентерохормоналните цикли в този регион. Той също така причинява дискретна малабсорбция и ранен и късен дъмпинг ефект (гадене, сърцебиене, хипотония, диафореза, коремна болка и диария), когато храната се приема твърде бързо или твърде богата на въглехидрати. Тази интервенция, описана за първи път през 1967 г., е модифицирана до 1991 г. от Сугерман и Бролин. Именно този монтаж е най-често използваният в света.
Първият лапароскопски стомашен байпас е извършен в САЩ през 1993 г. от Wittgrove и Clark и след това през 1996 г. в Европа от Lonroth. От развитието на лапароскопията броят на байпасите се е увеличил впечатляващо, тъй като според регистъра на Американското дружество по хирургия на затлъстяването (ASBS) сме преминали от 47 000 бариатрични процедури през 2001 г. на 98 000 през 2003 г., над 88% стомашен байпас, като останалите 12% се разделят между модулни стомашни пръстени и малабсорбционни операции. 6
В случай на отстраняване на стомашна лента (при неуспех или усложнение), стомашният байпас се счита за избрана намеса, за да се избегне възстановяване на теглото или да се позволи по-нататъшно отслабване.
Женевски опит
От юни 1997 г. (старт на нашата програма) до март 2006 г., направихме 603 стомашни байпаса в нашия отдел. По-голямата част от оперираните са жени (486 жени за 117 мъже). Средният ИТМ е бил 43,6 kg/m 2 (диапазон 36-89,9 kg/m 2), представляващ средно наднормено тегло от 107%.
Всички пациенти отговарят на критериите OPAS (за тези от 1997 г. до края на 1999 г. старите критерии включват ИТМ от 35 kg/m 2 със съпътстващи заболявания). Всички бяха оценени от мултидисциплинарна група. След широка предоперативна оценка и диетична подготовка, пациентите бяха извикани за операцията, която в момента се извършва изключително чрез лапароскопия. Под обща анестезия хирургичната настройка (фигура 1) се извършва с помощта на пет отвора с дължина от 1 до 3 cm. Тъй като пациентите вече не се нуждаят от епидурална анестезия или анестезия на гръбначния стълб, те обикновено се качват горе след няколко часа наблюдение в стаята за възстановяване, с изключение на тези, които са имали сънна апнея или няколко съпътстващи заболявания. Всички гастроеюнални анастомози се проверяват на втория ден чрез транзит с Gatrografin ®, преди възобновяването на храната, което се извършва поетапно, с течна диета първо за два дни и след това се смесва в продължение на един месец. Средният престой в болница е седем дни.