Хирургично затваряне на чревни фистули
Хирургично затваряне на фистули извършено от В.В. Атаманов, средно 7 месеца след първата инсталация на оклузивното устройство. Въпреки това, образуването на фистула се случва бавно, често пациентите с такава патология се лекуват в продължение на много месеци. Като правило това са пациенти с непълна чревна фистула или случаи, когато е възможно да се извърши пълноценна дългосрочна и надеждна обтурация.
Кога несформирани фистули на тънките черва в комбинация с голям дефект на коремната стена, който представлява фиксирана евентрация от чревни бримки, заварени в плътен конгломерат, обещават ранни нерадикални операции, извършени от достъп извън гнойна рана. Целта на такива интервенции е да се спре притока на чревно съдържимо в червата, носещо чревната фистула. Пълното изключване от храносмилането на участъка на червата, носещ фистулата, или намаляването и минимизирането на загубата на чревен химус, позволява на пациента да установи ентерално хранене в непосредствения следоперативен период и да извърши последния етап от операцията след зарастване на рани и саниране на гнойни кухини.
В своята работа ние използваме следните принципи и подходи за хирургично лечение на пациенти с външни чревни фистули.
Кога несформирани фистули на дебелото черво, особено тези, които се отварят в голяма кухина или рана, е необходимо да се извърши операция за разединяване на участъка на дебелото черво, носещ фистулата. За целта чрез локален целенасочен достъп мобилизираме участък от дебелото черво (терминален илеум) над фистулата и го пресичаме. Извличаме проксималния сегмент под формата на крайна колостома, а дисталният се зашива плътно. Подобна операция (а не двуцевна колостомия) напълно изключва потока на изпражненията в раната, като по този начин подобрява условията за саниране на гнойна рана и заздравяване.
Кога несформирани дуоденални фистули Необходими са адекватно дрениране на областта на фистулата, събиране на дуоденален химус, изхвърлянето му в червата и осигуряване на ефективно ентерално хранене. Местните условия позволяват, Maidl Jeunostoma е най-добрият вариант в такива случаи. Ако е невъзможно да се извърши йеюностомия на Maidl, ентералното хранене може да се извърши чрез назоинтестинална сонда, окачена чрез йеюностомия.
Кога несформирани фистули на тънките черва спешността и естеството на хирургичната процедура зависят от височината на фистулата и размера на чревната загуба.
1. С ниски фистули на тънките черва, т.е. фистули на дисталния илеум, опасността от ранно изтощение на пациентите е малко вероятно. Прекъсването на свързването на такива фистули е необходимо в случаите, когато фистулата се отваря или в обширна рана, или в кухина в корема или ретроперитонеалната тъкан. Ако изтичането от фистулата не пречи на оздравителните процеси (включително когато фистулата се отваря в малка рана), тогава е по-добре да се извърши операцията, след като фистулата е напълно оформена и процесите на гнойно възпаление са утихнали.
2. При необразувани фистули на тънките черва, възникнали през първите 10 дни след първичната операция, на фона на относително благоприятно състояние на коремната кухина и липса на перитонит, многократно успешно извършихме едноетапна радикална интервенция. Извършена е релапаротомия, изолиране и резекция на участък от червата, носеща фистула и образуване на първична анастомоза.
При перитонит образуването на между чревни анастомози е противопоказано поради високия риск от неуспех. При такива условия е по-добре да се премахне пънчето на тънките черва под формата на крайни чревни стоми. Такива лечебни фистули са по-удобни за грижата, събирането и изхвърлянето на чревния химус, ентералното хранене.
3. При неоформени фистули на тънките черва, отварящи се в кухината на разграничен абдоминален абсцес, несъобщаващи се с гнойна лапаротомична рана, релапаротомия не се извършва. Оперативната помощ е ограничена до дрениране на абсцесната кухина през контрапертура със силиконова тръба с двоен лумен TMMK-33 с аспирация и лаваж, извършена в следоперативния период. Дренажът и изпразването на абсцеса, ефектът на вакуум допринасят за бързото намаляване на абсцесната кухина и спонтанното затваряне на чревната фистула. При значителни обеми на чревни загуби в такива случаи е препоръчително да се изключи храненето на пациента per os и да се предпише парентерално хранене.