Хирургично възстановяване на мениска Алтернатива на менискектомия Спортна медицина
Вие сте доктор ?
През 2014 г. менискалната лезия вече не трябва да бъде синоним на менисцектомия. Васкуларизацията на менискусите и тяхната възможност за заздравяване, както и дългосрочните резултати от менисцектомии въвеждат концепцията за запазване на мениска.
Въведение
Запазването на мениска се изразява по три начина:
• въздържане от каквото и да е лечение на асимптоматична и/или стабилна менискална лезия;
• възможно най-икономичната менискектомия;
• ремонт на мениска.
Процесът на диагностика не трябва да се спира на простото понятие за лезия на мениска при ЯМР. Абсолютно необходимо е да се идентифицира тази лезия в рамките на синдром на лезия, за да се обърне внимание на лечението като цяло.
Анатомия и биомеханика на менискусите
Описателна анатомия на менискусите
Морфология
Менискулните тела са полулунни фиброхрущяли, които се вмъкват между бедрените кондили и крайните плочи на тибията. Те подобряват конгруентността на ставите чрез тяхната анатомична форма, създавайки „клиновиден ефект“ между двете бедрени кондили и крайните плочи на пищяла. Те са важен елемент за стабилизиране на коляното, особено в случай на нараняване на предната кръстна връзка (ACL).
Медиалният менискус
Има полукръгла форма. Предната му част е много по-широка от задната. Медиалният менискус е по-стабилен от страничния менискус. Предната му част е здраво закрепена пред тибиалната вложка на ACL. Тази предна част е прикрепена към предната част на страничния менискус от напречния лигамент, плътна структура с диаметър 2 mm. Задната част на медиалния менискус е здраво прикрепена зад масивните тибиални бодли. Периферната част се вкарва интимно в капсулата по цялата дължина. В средната си част медиалният менискус е прикрепен към дълбокия сноп на медиалния колатерален лигамент с феморална армировка, наречена менискофеморална връзка, и тибиална армировка, наречена мениско-тибиална връзка. Отзад на медиалния колатерален лигамент, менискусът е прикрепен към задния лигамент наклонен в тибиалната му част.
Страничният менискус
Той е с кръгла форма. Отпред назад е със същата ширина. От друга страна, честотата на аномалии на формата е много по-голяма, отколкото на нивото на медиалния менискус (1 до 15%), вариращи от увеличаването на обема на една част от менискуса до дискоидния менискус. Страничните средства за закрепване на менискус са разхлабени. Предната част е фиксирана точно отпред на масата на пищяла на гръбначния стълб и отзад към стъпалото на ACL, с която споделя фиброзни връзки. Няма анатомична връзка с страничната колатерална връзка или сухожилието на подколенния мускул. Има прекъсване, позволяващо свободно преминаване на подколенното сухожилие. Задната част на страничния менискус представлява особеност: той се вмъква между вложките на мениско-бедрените връзки на Хъмфри и Висберг, които участват в неговата стабилност. Подколенният мускул, заедно със сводестата подколенна връзка, се вписва тясно в задната част на страничния менискус.
Вродени лезии на менискусите: дискоидни менискуси
Страничните малформации на менискуса са редки. Най-често срещаната малформация е дискоидният менискус. Watanabe et al. описа първия и най-точно този вид морфологична аномалия. Те открили три вида дискоидни менискуси.
• Тип I е пълен дискоиден менискус, който напълно покрива външното плато на пищяла. Това е най-често срещаната форма (80%).
• Тип II е непълен дискоиден менискус, при който морфологичната аномалия разкрива тибиалното плато в малък прорез. Този тип представлява 10% от малформации.
• Тип III, наречен „Wrisbergligament type“, представлява задната част на менискуса, отделена от пищяла. Задният сегмент е прикрепен само от менискофеморалния лигамент на Wrisberg, опънат между аксиалното лице на медиалния кондил и периферното лице на страничния менискус.
• Четвъртият тип, описан от Монлау през 1997 г., е определен като пръстеновиден.
Честотата на тези дискоидни менискуси е много променлива: Cassels et al. са имали 5% в трупно проучване. Johnson et al. съобщава за честота от 0,4% в серия от 4000 артроскопии на коляното. Neuchwander et al. установи разпространение от 0,8% за тип I и II и 0,2% за тип III. Албертсон и др. съобщава за честота от 0,4% при 7 056 артроскопии.
Менискална васкулатура
Васкуларизацията на менискусите произхожда от перименискален сплит и се отнася само до периферната външна трета, което позволява да се определят четири области:
• зона 0: мениско-синовиална връзка;
• зона 1: червено-червена зона. Лезията се намира в пълната васкуларизирана зона;
• зона 2: червено-бяла зона. Лезията е разположена на границата на васкуларизираната зона;
• зона 3: аваскуларна зона.
Биомеханика
По своята форма менискусите спомагат за подобряване на конгруентността между извитите бедрени кондили и по-плоските тибиални крайни плочи. Разпределението на напрежението между бедрената кост и пищяла се подобрява. Ахмед и сътр. са показали, че 50 до 70% от напреженията се поемат от менискусите. Менискектомията, дори частична, намалява контактните повърхности и увеличава хрущялното налягане на нивото на менисцектомията.
Менискалната периферия играе важна механична роля: Messner et al. са показали, че напреженията на натиск се трансформират в аксиални напрежения на опън чрез периферните кръгови влакна. Неизправността на предните и/или задните рога е еквивалентна на пълна менисцектомия. Частичната менискектомия, премахваща менискалната стена, има същото механично поведение като тоталната менискектомия. Частичната менискектомия, която щади менискалната стена, е по-малко вредна за хрущялното развитие.
Подвижността на менискусите също допринася за предаването на напрежения. Страничният менискус е много подвижен и екструдирането му може да достигне до 10 mm при принудително огъване над 120 °: това е менискусът на подвижността. В същото време медиалният менискус мобилизира 5 мм при същите степени на огъване: това е менискусът на стабилността.