Хирургично лечение на ранен стадий на глотален рак (Кордектомия, индикации и

УНГ клиника, Клинична болница Coltea, Букурещ

Въведение: Злокачествените тумори на ларинкса представляват относително малък процент от всички новообразувания и са по-чести между 50 и 70 години при мъжете. Най-важните рискови фактори включват тютюнопушене, консумация на етанол, инфекция с човешки папиломен вирус, гастроезофагеален рефлукс, токсична среда, имуносупресия и генетична чувствителност. Подозрението за тумор на ларинкса може да бъде повишено в ранните стадии на дисфония, непридружено от болка.

Показания и оперативни техники: Кордектомията адресира рака на средната трета на гласната струна (T1, T2), със запазената му подвижност, диспластични лезии на гласните струни и карцином in situ. Кордектомията може да се извърши както ендоскопски, трансорално, така и чрез отворена хирургия, чрез средна тиреотомия.

Дискусии и заключения: Кордектомията може да излекува над 90% от глотичните ракови заболявания в стадии Tis, T1 и T2. Препоръчва се дългосрочно наблюдение на пациента и промяна в начина му на живот.

Ключови думи: новообразувание на ларинкса, кордектомия, ранен стадий, тиреотомия.

Въведение: Злокачествените тумори на ларинкса представляват относително малък процент от всички злокачествени заболявания и са най-чести между 50 и 70 години при мъжете. Най-важните рискови фактори включват тютюнопушене, консумация на етанол, инфекция с човешки папиломен вирус, гастроезофагеален рефлукс, токсична среда, имуносупресия и генетична чувствителност. Подозрението за тумор на ларинкса може да бъде повдигнато в ранните етапи от дисфония, непридружена от болка.

Показания и оперативни техники: Кордектомията е насочена към рака на средната трета на гласната струна (T1, T2) със запазена подвижност, диспластични лезии на гласните струни, карцином in situ, парализа на двустранните адукционни гласни струни. Кордектомията може да се направи ендоскопски, чрез трансорален подход и чрез отворена операция през ларингеална цепнатина.

Дискусии и заключения: Кордектомията може да излекува 90% от глотичните ракови стадии Tis, T1 и T2. Препоръчваме дългосрочно наблюдение на пациента и промяната на начина му на живот.

Ключови думи: рак на ларинкса, кордектомия, ранен стадий, ларингеална фисура.

Въведение

Ларинксът е фонаторен орган с роля в дишането, който свързва фаринкса и трахеята (долните дихателни пътища). Гласовите струни са разположени в глотичния под на ларинкса, като те са в отвличане по вдъхновение и в аддукция при фонация и преглъщане.

Туморната патология е нарастващ проблем на общественото здраве, като една от основните цели на медицинския свят е разработването на методи за скрининг и ранно откриване, в най-лечимите етапи на новообразувания.

Аларменият симптом, лесно забележим от пациента и много полезен за откриването на тумора на ларинкса в ранните стадии, е дисфония, непридружена от болка.

Сред туморите на ларинкса най-често срещаните видове са епителни тумори, ендокринни тумори, доброкачествени тумори, тумори на меките тъкани и такива с хематологичен произход, като най-редки са хрущялни и костни тумори, лигавични тумори и метастази. Сред туморите на ларинкса злокачествените тумори са най-често срещани и от тези плоскоклетъчни карциноми, разнообразие от епителни тумори, представляват по-голямата част (95-98%). Подглотичният под е по-малко засегнат от глотичния и супраглотичния. [1,2]

Ларингеалните тумори представляват 2-5% от всички новообразувания и се откриват главно през петото, шестото и седмото десетилетие (80% от случаите, половината от тях на около 60-годишна възраст), при мъжете, при пушащите пациенти и потребители на етанол. Това превес на мъжете обаче намалява поради промени в навиците на тютюнопушене и алкохол сред женското население. Други цитирани рискови фактори са човешки папиломен вирус (HPV) - особено HPV 16, гастроезофагеален рефлукс, излагане на дървени стърготини, азбест, йонизиращо лъчение и различни летливи химикали, имуносупресия и генетична чувствителност. [1,2,3,4]

Глотичен карцином в ранен стадий означава злокачествени тумори in situ, Т1 и Т2; те представляват приблизително 40% от общия брой клинично идентифицирани глотични новообразувания.

Tis: карцином in situ
T1: тумор, ограничен до една или и двете гласни струни със запазена нормална подвижност (може да включва предна или задна комисура)
T1a: туморът засяга гласната струна
T1b: туморът засяга и двете гласни струни
Т2: туморът се разширява супраглотично и/или субглотично и/или променя подвижността на гласните струни

Лечението на тези ранно открити новообразувания може да бъде изключително облъчване, което води до излекуване в 80-91% от случаите, или хирургическа намеса, с подобна степен на излекуване, или комбинация от двете техники, операцията, предшестваща радиологичното онкологично лечение. [4]

Показанията за кордектомия включват рак на средната трета на гласната струна със запазена подвижност, диспластични лезии на гласните струни и карцином in situ. Към тези показания се добавят не-неопластична патология, двустранна рецидивираща парализа при аддукция. Повтарящата се парализа се дължи на повтарящи се увреждания на ларинкса, или ятрогенни (хирургични, по време на маневри за оро-трахеална интубация), или чрез туморен процес на шийката на матката, щитовидната жлеза или горната част на медиастиналния тумор. В случай на двустранна парализа на гласните струни при аддукция, кардиналните симптоми са диспнея и дисфония. [4,5,6]

Фиг. Карциноми на средната трета на гласните струни (изображения на ларинкса при ендоскопия)

Абсолютните противопоказания за кордектомия са свързани с удължаване на тумора, особено в случай на инфилтрация на хрущяла на щитовидната жлеза и пълна загуба на подвижност на засегнатата гласова струна, както и анестетични рискове (инфаркт или инсулт през последните 6 месеца, аритмии и др.). . Противопоказания за ендоскопска интервенция са фрактура на шийните прешлени, различни форми на спонилит, къса шия и др. Ларинксалната фисурна кордектомия също има общи и свързани с тумора противопоказания. Рисковете от хиперекстензия на врата не съществуват.

Техники на работа

Кордектомията може да се извърши както ендоскопски, трансорално, така и чрез отворена хирургия, чрез средна тиреотомия (цепнатина на ларинкса).

Ендоскопската хирургия включва, че при обща анестезия и при позициониране на пациента с врата в хиперекстензия, да се постави ларингоскопичната тръба, окачена директно, до правилното наблюдение на цялата глотична област. През тръбата може да се вкара ендоскоп, за да се оцени разпространението на тумора и местните условия. Препоръчително е маневрите да се извършват под операционен микроскоп, с 400 мм лещи. Дисекцията на гласната струна започва отзад и странично, извършва се или със студени инструменти (скалпел, декоратор), или с помощта на радиочестота, CO2 лазер или микродисекционни електроди (ME) - високочестотна електрохирургия (HF), и се изисква субглотична защита на сондата за интубация.

Анестезията трябва да осигури оптимална и продължителна релаксация. Оперативните инструменти трябва да включват зъбни предпазители, ларингоскопични тръби (в идеалния случай с регулируеми клапани), аспиратори и микрохирургични инструменти.

В зависимост от разширението на тумора, Европейското ларингологично общество [6,8] предлага разделянето на ендоскопските кордектомии, както следва:

Тип I: Субепителна кордектомия (резекция на епитела на гласната струна през повърхностния старт на ламина проприа);
Тип II: Сублигаментна кордектомия (резекция на епитела на гласната струна и на пространството на Рейнке и на гласовия лигамент);
Тип III: Трансмускулна кордектомия (включва частична резекция на гласовия мускул);
Тип IV: Тотална кордектомия (от гласовия процес до предната комисура);
Тип Va: Удължена кордектомия, включваща контралатерална гласова струна;
Тип Vb: Удължена кордектомия, включваща аритеноиди;
Тип Vc: Удължена кордектомия, включваща вентрикуларната лента;
Тип Vd: Удължена кордектомия, включваща субглотичното пространство;
Тип VI: Удължена кордектомия за рак, разположена в предната комисура, включваща една или и двете гласни струни, но не инфилтрираща щитовидния хрущял.

Кордектомията чрез средна тиреотомия (Brauers, 1834) е интервенция с много по-дълга история в сравнение с трансоралната интервенция, която в миналото се извършва под местна упойка. В момента под обща анестезия с оротрахеална интубация, след като щитовидният хрущял се отвори строго по средната линия, гласовата връв се резецира под пряк визуален контрол, с граница на безопасност от 1-2 мм. Определеното предимство на тиреотомичната кордектомия е това от пряката оценка на тумора и неговото разпространение. [3,4,6]

И в този случай анестезията трябва да осигури комфорта на хирургичната процедура. Позиционирането на пациента има за цел да повдигне раменете от равнината на хирургичната маса и възможно най-добрата експозиция на щитовидния хрущял. Необходимите инструменти включват скалпел, белина, анатомични, хирургически форцепс, Pean и Kocher, аспирация, ножици, дистанционери Farabeuf и нокти, моно и биполярни електрокаутери, циркулярни ножици или ножици на Листон (за секциониране на щитовидния хрущял).

Трахеотомията не е задължителна, но може да се извърши за безопасност или в случай на интраоперативни усложнения, особено хеморагични.

Усложненията, които могат да възникнат интра или следоперативно, са свързани с анестезия, риск от ятрогенна частична редакция или лезии на устната и фарингеалната лигавица (в случай на трансорален подход), хеморагични рискове (лигиране на горния ларингеален педикул върху изрязаната гласова връв, най-често разрешаване на ларингеален кръвоизлив), синехии (особено в предната комисура), следоперативен оток на ларинкса, аспирация на купа с храна в дихателните пътища, перихондрит на щитовидния хрущял или дисфония, невъзстановени навреме.

В литературата има различни мнения за следоперативните резултати в зависимост от подхода и инструментите, използвани за изрязване на засегнатата връв (трансорална срещу средна тиреотомия; студени инструменти срещу CO2 лазер, радиочестота или електрохирургия).

Всички методи позволяват адекватен контрол върху ексцизията, но някои автори смятат, че методът на студения инструмент е за предпочитане, като се има предвид, че лазерът е по-агресивен към тъканите и с по-лоши резултати за последващите възможности на фониране на пациента. Вместо това други проучвания твърдят, че след средната тиреотомия на кордектомия синехиите се появяват по-често, отколкото при ендоскопска хирургия. При тези условия фонаторната функция и понякога дори дихателната функция на ларинкса са по-засегнати. [4.7]

Веднага след операцията се препоръчва абсолютна гласова почивка през първата седмица. Фонаторното възстановяване трае средно 2-3 месеца и трахеалната канюла, ако бъде въведена, може да бъде потисната в следващия ден след.

Дискусии и заключения

В литературата се посочват проценти на излекуване след кордектомия от 93-99% при T1 глотичен рак и 88-93% при T2. [4]

Препоръчва се постоперативно дългосрочно наблюдение на пациента, за да се улови моментът на възможен рецидив възможно най-рано. Пациентът се съветва за промени в начина на живот, спиране на тютюнопушенето и алкохол.

В заключение, открит в ранните стадии и лекуван правилно и своевременно, глотиковият рак има добра прогноза. Симптомите на появата, ако не бъдат пренебрегнати, могат лесно да бъдат наблюдавани от пациента. Простите изследвания, като непряка ларингоскопия или твърда или гъвкава ларинксална ендоскопия, могат да подкрепят диагнозата.