Хирургична терапия на язви под налягане
Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.
Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.
"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.
Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2015
- Хирургична терапия на.
Язва под налягане
Подготовка, изпълнение, последващи грижи
С оглед на нарастващия брой неподвижни гериатрични пациенти, профилактиката на язва под налягане и консервативното лечение на язви под налягане категории 1 и 2 стават все по-важни. Ако декубиталната язва не се лекува чрез консервативни мерки, тя често трябва да се подложи на хирургично лечение от категория 3. Трябва да се отбележи, че операцията лекува симптомите, но не и отключващите фактори. Високата склонност към рецидив изисква строги индикации за операцията на язва под налягане (табл. 1).
| Остро артериално или венозно ерозивно кървене Тежък сепсис (винаги с интравенозно приложение на антибиотици; в острата фаза само отстраняване без пластично покритие) | Дълбок остеомиелит на костта в основата на язвата под налягане Съвместно участие в основата на язвата под налягане, v. а. на тазобедрената става, множество дълбоки декубитални язви, белег карцином | По-бързо затваряне на рани и по-добро покритие на меките тъкани Елиминиране на възможен септичен фокус, намаляване на хроничната болка Лекота на грижите и намаляване на разходите за лечение Възможност за преместване вкъщи или в старчески дом Профилактика на инфекции на рани |
Подгответе се за операцията
В допълнение към експертния опит и репертоара на хирурга, предпоставка за успешна хирургична терапия е задоволителното общо състояние на пациента, т.е. H. неговата оперативност. Тъй като пациентите са предимно мултиморбидни или имат значителни неврологични ограничения като параплегия или спастичност, оптималната предоперативна оценка и подготовка на пациента са толкова важни. Рисковите фактори за забавено зарастване на рани включват: Б. старост, тютюнопушене, захарен диабет, бъбречна недостатъчност, инфекции, недохранване и имуносупресия [2]. Оптимизирането на общото състояние на пациента определено е задача, която може да се реши в амбулаторния сектор, т.е.преди приемането в болницата. По отношение на рисковите фактори трябва да се зададат следните въпроси:
- Възможно ли е да откажете цигарите? Пациентът трябва да спре консумацията на никотин няколко седмици преди операцията, за да подобри микроциркулацията. Контролът може напр. Б. да се направи с помощта на тест за котинин в урината.
- Контролът на кръвната захар трябва да се подобри?
- Може ли бъбречната функция да се стабилизира? (Количество за пиене? НСПВС?)
- Има инфекции?
Признаците на инфекция като левкоцитоза, повишен CRP или повишена скорост на утаяване са по-скоро причинени от инфекции на пикочните пътища или пневмония, отколкото от раната. Често лечението на декубитален декубитус трябва да бъде повторено след лечението с общо състояние [3].
Освен това, хранителният статус на пациента трябва да бъде оптимизиран. Това може напр. Б. да бъдат придружени от лабораторни контроли на нивото на преалбумина или албумина. Проучванията показват повишена склонност към рецидив със стойности на албумин под 3,5 g/dl [4].
Съпътстващите неврологични заболявания като спастичност могат да се влошат по време на хирургична терапия. Следователно, те също трябва да бъдат лекувани. Спастичността може да z. Б. може да се подобри чрез даване на бензодиазепини или баклофен. При хронични язви, които не са склонни да се лекуват, развитието на плоскоклетъчен карцином (язва на маржолин) също трябва да се има предвид и, ако е необходимо, да се изключи чрез биопсия. След като се постигне състояние на работоспособност и пациентът се подготви добре (фиг. 1), има различни хирургични процедури, в зависимост от местоположението на язвата.
Фиг. 1: Консервативна или хирургична терапия на язва под налягане в зависимост от нейната категория или стадий (съгласно [5]).
Оперативно управление
Радикалното отстраняване на увредената тъкан е от съществено значение за успешната хирургична терапия. Трябва да се вземе предвид така нареченият „връх на ефекта на айсберга“. Тъй като кожата е по-малко чувствителна към хронично налягане от z. Б. мускулите, дълбоката тъкан могат да бъдат повредени по-широко, отколкото предполага малка рана на повърхността (фиг. 2).
Фиг. 2: Оперативно управление. a: ефект на „върха на айсберга“. б: Язва на сакрално налягане преди дебридминация. c: След дебридиране с маркиране на клапата VY. г: мобилизация на клапата. д: Ситуация след затваряне на раната.
Откритата костна тъкан трябва да се изглади, за да се избегнат точкови натоварвания под налягане.
След като раната е чиста след отстраняване, тя може да бъде затворена. Често обаче поради изразена некроза на меките тъкани с бактериална колонизация е препоръчително да се извърши кондициониране на рани преди окончателно покритие. За тази цел се е утвърдила системата за затваряне с вакуум (Vacuum-assisted closure, VAC). Колонизацията на микроби може да бъде намалена чрез автоматични цикли на изплакване. Чрез намаляване на тъканния оток, който се появява особено при пациенти с параплегия поради липсата на вазотонус, може да се подобри микроциркулацията на раневото легло.
Изискванията за покритие се различават в зависимост от местоположението и генезиса на язвата. При пациенти, които са болни поради дълъг болничен престой, но които имат шанса да възстановят своята независимост, покриващият материал на меките тъкани трябва да бъде взет от други части на тялото, отколкото при хронично лежащи пациенти. В последния, z. Б. могат да се използват мускулите на гръбното бедро, докато това е само резерв за потенциално независими пациенти.
Освен това, в зависимост от дълбочината на дефекта, трябва да се възстанови различна дебелина на меките тъкани. В случай на открити сухожилия или кости, напр. Например, няма покритие, използващо трансплантация на кожа с разделена дебелина, тъй като е твърде тънка и склонна към срязващи сили. В този случай са подходящи локални или регионални мускулно-кожни или фасцио-кожни клапи, които предлагат адекватен кръвен поток и дебелина. По-нататък са представени някои операции при язви под налягане в най-често срещаните места, като се посочва значението на оптималното следоперативно лечение за профилактика на рецидив.
Язва под налягане върху исхиума
Поради изложеното си положение, седалищните бучки на седалищната кост представляват значителен риск от развитие на язви под налягане (фиг. 3). Пациентите в инвалидни колички с недостатъчна чувствителност на кожата, които седят дълго време, без да променят позицията си, са особено изложени на риск от развитие на язви в тази област. Дори след операция, тези пациенти често изпадат в стари седящи навици и поради това са предразположени към рецидиви. За покритие обикновено се използват глутеални клапи и VY клапи на бедрото или грацилни клапи. Тъй като пациентите с параплегия често могат да се справят без части от гръбните мускули на бедрото, мускулните части често могат да се използват за затваряне на дефекта или за по-добра подплата.
Фиг. 3: Ишиални язви под налягане. е: състояние на бедрото преди обличане. g: След покриване на раната с VY авансираща клапа от задната част на бедрото.
Язва на сакрално налягане
Пациентите, които са постоянно приковани към леглото, имат значително повишен риск от развитие на язва на сакралното налягане и са най-честата група в популацията пациенти.
i: Дебридирана зона на сакрален дефект и кота на ротационната клапа. j: Постигната подвижност на клапата. k: Следоперативно състояние със зашита клапа след завъртане и дренаж Редон на място. l: "Запечатване" на раната с писалка Dermabond (компания Ethicon), за да се избегне замърсяване или инфекция.
Обикновено като първа опция се използват големи ротационни клапи. Те обикновено имат надеждна циркулация на кръвта и добра склонност към заздравяване. Освен това, ако се появят рецидиви при дългосрочно облечени от леглото пациенти, тези клапи могат да се режат отново и да се въртят.
Могат да се използват и едностранни клапани за напредък VY (фиг. 2). В случай на по-големи дефекти може да се наложи и двустранно мобилизиране на VY клапи. При внимателна подготовка в повечето случаи може да се запази чувствителността на кожата.
Декубитна язва на големия бедрен трохантер
Язви в областта на големия трохантер феморис (големи подвижни хълмове на външната кост на бедрото) обикновено се появяват при пациенти, които са приковани към леглото строго странично поради тежка контрактура на тазобедрената става. Особено при пациенти със спастичност, покритието и следоперативното позициониране са много трудни поради липсата на обездвижване и постоянното напрежение на раната.Тук е от съществено значение оптималното периоперативно лечение на спастичността. Избраният метод за покриване на дефекта е фасциокутанната тензорна фасция latae flap, която може да бъде забита в дефекта относително без напрежение (Фиг. 5).
Фиг. 5: Декубитна язва на големия бедрен трохантер. m: Декубитус в лявата част на бедрото след легнала травма. n: Следоперативна ситуация: капакът на тензорните фасции на латите трябваше да бъде повдигнат много широко поради големия дефект; следователно мястото за екстракция беше покрито с разцепена кожа.
Следоперативни последващи грижи
Обикновено е необходим стационарен престой от около десет дни, тъй като е трудно да се приложи редовно преместване на пациента (на всеки 1 до 2 часа) и адекватен контрол на раната в амбулаторните условия. Трябва да се осигури последователно облекчаване на конците за около три седмици след операцията. Постоянните катетри или предоперативното създаване на изкуствен чревен изход (anus praeter) могат да помогнат в отделни случаи да поддържат раните чисти. По-нататъшното оптимално хранене и последователното лечение на придружаващите заболявания (виж по-горе) помагат за постигане на правилно заздравяване на рани. Ако раната е без дразнене, пациентът може да бъде изписан вкъщи или да бъде поеман за краткосрочна грижа за преходна фаза. По принцип по-нататъшното последващо лечение съответства на консервативното лечение на язвата под налягане.
Дори раните да изглеждат добре зараснали, трябва да се внимава да не се върнат към старите навици на позициониране. Фигура 6 показва пример за успешно покритие на капака на бедрото (по-голям фенилен трохантер и исхиадикум), при което обаче поради неправилно позициониране на пациента във вмъкнатия клапан отново се е образувала некроза на кожата.
Фиг. 6: Хирургия и рецидив. o: Декубитна язва в областта на големия трохантер феморис и os ischiadicum. p: Планиране на миокутанен капак на грацилиса. q: мобилизация на клапата. r: затваряне на рани. s: Локална некроза на кожата, въпреки добре перфузираната клапа.
Като цяло, по отношение на хирургичното лечение на язви под налягане, може да се каже, че оптималната предоперативна подготовка на пациента и последващите последващи грижи за предотвратяване на рецидиви, следвайки изброените принципи, са от най-голямо значение. Ако тези параметри бъдат постигнати, дори много големи дефекти могат да бъдат отстранени със задоволителни резултати. |
[1] Luescher NJ. Декубитни язви на тазовата област: диагностика и хирургична терапия. Hogrefe & Huber, Сиатъл 1994
[2] Parry SW, Mathes SJ. Двустранни клапи за миокутанен напредък на глутеус максимум: Сакрално покритие за амбулаторни пациенти. Ann Plast Surg 1982; 8: 443-445
[3] Bauer J, Mancoll S, Phillips L. Рани под налягане. В: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (eds). Пластичната хирургия на Grabb and Smith. 6-то издание Lippincott Williams & Wilkins, Филаделфия 2007: 722-729
[4] Ключове KA, Daniali LN, Warner KJ, Mathes DW. Мултивариантни предиктори за неуспех след покритие с капаци на язви под налягане. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Cushing CA, Phillips LG. Доказателствена медицина: рани под налягане. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Автори
Професор доктор. Миломир Нинкович учи хуманна медицина в Сараево и става специалист по пластична хирургия през 1989 г. Той е професор в Университета в Инсбрук от 1995 г. и ръководител на отделението по пластична, реконструктивна, хирургия на ръцете и изгарянията в общинската болница Мюнхен-Богенхаузен от 2003 г. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
Д-р Петер Лойтнър учи хуманна медицина в Техническия университет в Мюнхен, докторат през 2014 г. и продължава специализираното си обучение при проф. Нинкович от 2012 г.
Прив.-Доз. Д-р П. Никлас Броер учи хуманна медицина в LMU и TU Мюнхен, става специалист по пластична хирургия (Йейлски университет, САЩ) през 2011 г. и е старши лекар при проф. Нинкович от 2014 г.