Хипонатриемия
A. Léon, C. Lepousé, A. El Hijri
Отделение по анестезия и хирургична реанимация, CHU Робърт Дебре,
2, rue du Général Koenig, 51092 Reims cedex, Франция
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Natremia се поддържа във физиологично състояние в тесни граници и хипонатриемията е най-честата аномалия на течности и електролити при хоспитализирани пациенти.
Натремията е основният определящ фактор за извънклетъчната осмолалност и следователно за хидратацията и обема на клетките.
Обикновено асимптоматичната хипонатриемия е най-често случайно откритие.
Често демонстриран в следоперативния период, той е резултат от относително претоварване с вода, свързано с преходно увреждане на капацитета за разреждане на бъбреците.
Ако асимптоматичният характер на хипонатриемията свидетелства за ефективността на активирането на механизмите за регулиране на клетъчния обем, симптоматичният характер на острата хипонатриемия свидетелства за неспособността на тези механизми да ограничат клетъчния обем.
Етиологичната диагноза на хипонатриемия се основава на оценката на реалния плазмен тонус, на клиничната оценка на обема на кръвта и на измерването на натриурезата.
· Хипонатриемията представлява осмотична атака в началото на сериозни неврологични усложнения, като центропонтинова миелинолиза, механизмът на която остава слабо разбран. Вероятно свързва ефектите на хиперхидратацията и след това интрацеребрална дехидратация с тези на съпътстващата хипоксия.
Ако терапевтичните модалности на хипонатриемията все още са обект на спорове, терапевтичната цел е не толкова скоростта на корекцията, колкото крайната цел на корекцията.
При липса на нарушения на съзнанието, хипонатриемията, независимо от произхода й, трябва да се коригира бавно. Тежката остра хипонатриемия изисква бързо, агресивно, но контролирано лечение.
Под хипонатриемия се разбира намаляване на серумната концентрация на натрий под 137 mmol · L -1. Това е хидроелектролитно разстройство, изключително често срещано в медицинската практика и наблюдавано при приблизително 1% от населението на обща болница и при 4 до 5% от пациентите следоперативно [1]. При тези условия тази висока честота при хоспитализирани пациенти трябва да предполага стрес като основен етиологичен фактор.
По принцип можем да различим умерена хипонатриемия (125-137 mmol · L -1), умерена хипонатриемия (115-125 mmol · L -1) и тежка хипонатриемия (по-малко от 115 mmol · L -1) [2].
НАТРЕМИЯ
Natremia, концентрацията на натрий в плазмата, варира между 131 и 151 mmol · L -1. Действителната концентрация на натрий в плазмата всъщност зависи от съдържанието на вода в нея, оттук и представата за:
коригирана серумна концентрация на натрий = измерена серумна натрий (mmol L -1) x 100/количество вода в ml в 100 ml серум.
Формулата на Уо се използва за изчисляване на количеството вода, присъстващо в 100 ml серум, т.е. 99,1 - (0,103 х липидемия в g L -1) - (0,073 x общ протеин в g L -1).
Тъй като нормалната плазма съдържа 93% вода, коригираното серумно съдържание на натрий варира между 147 и 162 mmol L -1 .
Натремията не винаги отразява, далеч от нея, натриевия запас в организма. Вариациите му обикновено зависят от промените в хидратацията и разпределението на водата. Показано е, че коригираната натремия е свързана със съотношението: сменяем натрий + сменяем калий/обща вода. Този доклад дефинира променливите, които контролират вътре- и извънклетъчната осмолалност.
Натремията се измерва на гладно. Хемолизата само леко пречи на дозировката. Обикновено пробата се взема от пълна кръв (автоматичен анализатор) или сега рядко от литиев хепарин (пламъчна фотометрия).
НАТРИЕВА ФИЗИОЛОГИЯ
Общият натрий (NaT) при възрастни се изчислява на 58 mmol · L -1, или 3500 до 4300 mmol [3]. Има бързо сменяемо отделение, което представлява около 70% от NaT и бавно сменяемо отделение, главно кост. По-голямата част от натрия (97,6%) в NaT е извънклетъчен. Разпределя се в извънклетъчни течности. В плазмата той представлява 9/10 от плазмените катиони. В интерстициалните течности и лимфата, които са бедни на протеини, концентрацията на натрий е малко по-ниска, отколкото в плазмата, поради равновесието на Гибс и Донан. Костта съдържа 43,1% NaT, натрий, разделен на две фракции, фракция, сменяема в контакт с интерстициални течности и фракция, която не е или бавно заменяема. Трансцелуларните течности, които се образуват активно на клетъчно ниво, имат концентрация на натрий, която варира в зависимост от секретите (Таблица I). Тази вътрешна натриева верига, осъществена чрез храносмилателни секрети и тяхната реабсорбция, представлява приблизително 1000 mmol · L -1. Натрият е допълнителен вътреклетъчен катион, чиято концентрация е само 10 до 15 mmol L -1 клетъчна вода.
Таблица I. Концентрации на електролити в храносмилателните течности.
HCO 3 -
(mmol L -1)
-1) и загубите на пот са много ниски (1 до 2 mmol). Основният път на елиминиране е през урината. Натриурезата обикновено е функция на приема на натрий и нуждите на организма. При минимален прием на натрий от 0,2 mmol · kg -1 · d -1, балансът на натриевия баланс се получава физиологично след три или четири дни. Тогава натриурезата е еквивалентна на минималния прием. И обратно, при условие че приемът постепенно се увеличава, тялото може да балансира натриевия баланс за дневна дажба от 8 до 10 mmol · kg -1 тегло. Обикновено натриевият баланс може да се установи, като се вземат предвид само приемът на натрий в храната и 24-часовата натриуреза.
Контролът на натриевия баланс се осигурява предимно от бъбреците. На това ниво се намесват различни регулаторни фактори, включително минералокортикоиди.
ФИЗИОЛОГИЯ НА ВОДИТЕ
Движенията на водата са тясно свързани с тези на електролитите, сред които натрият играе основна роля. Той практически сам контролира осмоларността на извънклетъчните течности.
Общата вода представлява 50 до 70% от телесното тегло. Този процент е функция от теглото, пола и възрастта. Общата вода е разделена на два основни сектора: извънклетъчни течности (45% от общата вода) и вътреклетъчни течности (55% от общата вода). Извънклетъчните течности включват плазма, интерстициални течности и лимфа, поддържащи тъкани и хрущяли, кости и трансцелуларни течности.
Различните водни пространства имат, съществен факт, еднаква осмоларност. Всяка модификация на осмоларността на водния сектор предизвиква движение на водата за възстановяване на изоосмолалността, преминавайки от най-хипотоничния сектор към най-хипертоничния сектор. Осмотичната активност изразява концентрацията или плътността на частиците в течност. Тази активност се изразява в милиосмоли (mOsm), еквивалентни на милиеквивалентни йони за моновалентни йони. За течност като плазма тя е сумата от отделните осмотични дейности. Например за физиологичен физиологичен разтвор 0.9% NaCl (154 mmol Na + 154 mmol Cl или 154 mOsm Na + 154 mOsm Cl), осмотичната активност е 308 mOsm · L -1. Осмоларността изразява осмотичната активност на обем разтвор (разтворени вещества плюс разтворител). Осигурява се от електролити, главно натрий. Осмоларността може грубо да се изведе по формулата:
Осмоларност на плазмата = (натремия x 2) + 10
Неелектролитни вещества (урея, глюкоза.) Се намесват само в малка степен; особено в случай на хипергликемия и/или хиперазотемия е необходимо да се изчисли коригираната осмоларност според връзката: