Хиперурикемия подагра
Хиперурикемия/подагра
- | Печат |
→ Определение: Хиперурикемия се появява, когато серумната концентрация на пикочна киселина е> 6,4 mg/dl (= 380 µm/l) в резултат на метаболитно нарушение в пурините.
→ I: подагра : Подаграта е симптоматична хиперурикемия, причинена от утаяването на пикочна киселина в различните тъкани.
→ II: артрит урика : Той представлява съвместната проява (синовит) на подагра и засяга най-вече само една става (= монаррит). Местата за преддилекция са по-специално метатарзофалангеалната става на палеца на крака, глезена и колянната става и др.
→ Епидемиология:
→ I: Предполага се, че около 20% от мъжете имат хиперурикемия.
→ II: Жените обикновено са засегнати само след менопаузата в резултат на загубата на естроген (естрогенът има урикозуричен ефект). Хиперурикемията преди менопаузата е почти изцяло от вторичен произход.
→ III: Пикът на проявлението е между 40-ти и 60-ти Година на живот и се увеличава с възрастта.
→ Клинично значими:
→ А) Подаграта е болест на заможното общество и често се свързва с метаболитния синдром.
→ Б) Рискът от подагра се увеличава с увеличаване на серумната концентрация на пикочна киселина и възрастта. При концентрация на пикочна киселина> 9 mg/dl (= 535 µmol/l) рискът от заболяване е около 5% годишно.
→ Етиология: Хиперурикемията обикновено възниква в резултат на повишено производство на пикочна киселина или намалено бъбречно елиминиране. Прави се основно разграничение между първична и вторична форма:
→ I: Основна Хиперурикемия :
→ 1) С 90% това е най-често срещаната форма и се проявява поради многофакторна поява. Причината е нарушение в метаболизма на пикочната киселина поради намаляване на тубулната секреция на пикочна киселина. В този контекст, ако има излагане на пурини чрез прекомерна консумация на храни като Месо, карантия, алкохол (намалява отделянето на HS) и др., Може да се развие подагра.
→ 2) Рядко поради свръхпроизводство на пикочна киселина поради ензимен дефицит (= хипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансфераза = HG-PRT) при:
→ А) Леш-Нихан- синдром : Х-свързано рецесивно наследствено заболяване, при което активността на хипоксантин-гуанин-фосфо-рибозилтрансферазата е значително намалена (хиперурикемия със ставни прояви, прогресираща бъбречна недостатъчност и неврологични симптоми, включително тенденция към саморазправа при момчета.
→ Б) Синдром на Кели-Зегмилер : Тук при HG-PRT активността се свежда до. Симптомите се състоят от хиперурикемия, камъни в бъбреците и неврологични признаци без тенденция към саморазправа.
→ II: Вторична хиперурикемия : И тук има повишено производство на пикочна киселина или намалена екскреция.
→ 1) Увеличен Pro канал : В:
→ А) Кръвни заболявания като полицитемия вера или левкемия (миело- или лимфопролиферативни заболявания).
→ Б) Хемолитична анемия и
→ C) Като синдром на лизис на тумор в резултат на терапия с цитостатици и/или лъчение.
→ 2) Намалена екскреция : В:
→ А) Различни бъбречни заболявания
→ C) Кетоацидоза на гладно и захарен диабет,
→ E) За други заболявания като Дисфункция на паращитовидната жлеза, Акромегалия, но и интоксикации (CO, олово и др.).
→ Патофизиология: Общото съдържание на пикочна киселина в тялото е приблизително 1g; при пациенти с подагра може да се увеличи до 30g. Всеки ден приблизително 300-400 mg пикочна киселина се натрупват от ендогенен синтез и екзогенен прием, 2/3 от които се елиминират чрез бъбреците и 1/3 чрез червата. Симптоматичната хиперурикемия се причинява от внезапни промени в нивото на пикочната киселина в резултат на прием на богата на пурини храна в комбинация с алкохол, след продължително гладуване или при започване на терапия с алопуринол. Последицата е утаяване на кристали на пикочна киселина (= урат) от синовиалната течност с последователна фагоцитоза от гранулоцити. На второ място се освобождават медиатори на възпалението, които от своя страна инициират синовит.
→ Класификация: Хиперурикемията или подаграта обикновено прогресира в 4 етапа:
→ Клиника: Най-вече протича субклинично като асимптоматична хиперурикемия.
→ I: Остра Атака на подагра : Често се случва в резултат на внезапно повишаване на пикочната киселина след периоди на гладно, пиршества и/или злоупотреба с алкохол с характерни симптоми:
→ 1) Остри признаци на възпаление, обикновено настъпващи през нощта, с тумор (= подуване), рубор (= зачервяване), цвят (= прегряване), долор (= болка) и functio laesa (= ограничена функция), особено в областта на метатарзофалангеалната става (= метатарзофалангеална става = подагра) ); Обикновено това е монаррит, понякога се засягат няколко стави (= олигоартрит). В допълнение могат да се проявят общи симптоми като тежко неразположение, тахикардия и треска, както и повишена СУЕ и левкоцитоза.
→ 2) По-нататък predilek ционни точки : И.а. глезенната става, колянната става (= Gonagra), метакарпофалангеалната става на палеца (= Chiragra), по-рядко дисталната интерфалангеална става (DIP).
→ 3) Симптомите обикновено отшумяват спонтанно след няколко дни (3-5 дни).
→ Клинично значими: Хиперурикемията не винаги трябва да съществува при остър пристъп на подагра, така че серумната концентрация на пикочна киселина трябва да се проверява отново 2-3 седмици след острия пристъп на подагра.
→ II: Хронична подагра : Ако подаграта не се лекува адекватно, може да се развие хронична форма с уратни отлагания в различните тъкани, която днес рядко се открива. Характерните симптоми са:
→ 1) Меките тъкани фи като белезникави подкожни възли, най-вече в областта на ушната мида, петата, палеца на крака, но също и върху обвивките на сухожилията, бурсит (бурсит) и над олекранона.
→ 2) Повтарящи се пристъпи на подагра и/или артралгия с последващ риск от прогресивно разрушаване на костите и ставите.
→ 3) Засягане на бъбреците : При нефролитиаза поради образуване на уратни камъни, уратна нефропатия (развиват се или бавно в резултат на интерстициално отлагане на уратни микрокристали, или поради повтарящ се, бактериален нефрит. Има риск от хронична прогресираща бъбречна недостатъчност) или остра уратна нефропатия (второ заболяване, причинено от тежко утаяване на пикочна киселина интерстициум и бъбречни каналчета).
→ Диагноза: Внезапното подобрение на симптомите след приложение на холхин потвърждава диагнозата.
→ I: История/клинични изследвания унг : Определяне на хранителни навици, консумация на алкохол, вероятно доказателство за артериална хипертония.
→ II: лаборатория :
→ 1) Концентрация на пикочна киселина в серума> 6,4 mg/dl (380 µmol/l), предимно> 7,0 mg/dl.
→ 2) урина: Определяне на отделянето на пикочна киселина в 24-часовата урина (нормално 0,25-0,75 g/ден) и клирънс на пикочна киселина (нормално 5-12 ml/min), като и двете са намалени при първична подагра. При хронична подагра албуминурията е ранният стадий на нефропатия. С напредването на заболяването стойностите на задържане могат да се увеличат.
→ III: рентген :
→ 1) Остра подагра : Обикновено няма рентгенологични признаци, възможно е неспецифично подуване на меките тъкани.
→ 2) Хронична подагра : Характерните рентгенологични находки включват:
→ А) Облачни отлагания (= подагричен тофи) в меката област, особено около олекранона, метатарзофалангеалната става, ставите на пръстите и колянната капачка.
→ Б) Рязко разграничени ерозии, подобни на ухапване от мишката,
→ C) Субхондрална остеолиза,
→ D) Освен това могат да бъдат открити лихви на ставите (= дефекти на дупки) и остеофити до разрушаване на ставите.
→ IV: Пункция на ставите с последващ синовиален анализ е показана само в редки случаи.
→ Диференциална диагноза: По-специално, следните заболявания трябва да бъдат разграничени от хиперурикемия; те включват:
→ I: Моноартрит в резултат на травма, но и в контекста на бактериални инфекции Лаймска болест -Артрит и от време на време в Саркоид .
→ II: Друга важна диференциална диагноза е тази Хондрокалциноза .
→ III: Тофусът на ръката трябва да се разграничава от:
→ 1) Възли на Хеберден при полиартроза на пръстите,
→ 2) Ревматоидни възли (ревматоиден артрит),
→ 3) Ксантомите (фамилна хиперхолестеролемия) са очертани.
→ Терапия:
→ I: Общи мерки : Най-важните мерки са намаляване на теглото и промяна в диетата чрез избягване на богати на пурини храни като карантия, прекомерно месо, алкохол, някои видове зеленчуци като леща, грах и аспержи (прием на пурин. Това е особено полезно при пациенти със серумно ниво на пикочна киселина
→ II: Лечебна :
→ 1) При концентрации на пикочна киселина> 9 mg/dl (= 535 µmol/l) трябва да се обмисли медикаментозно лечение. Средството за избор тук е урикостатичното, Алопуринол с доза 100-300mg/d. Той инхибира хипоксантин оксидазата и по този начин намалява образуването на пикочна киселина и ендогенното производство на ново пурин. Резултатът е понижаване на нивото на пикочната киселина до стойности между 5,5-6,5 mg/dl (= 327-357 µmol/l) с последователно разтваряне и последващо бъбречно елиминиране на уратните отлагания. В този контекст, остра атака на подагра може първоначално да се развие чрез мобилизиране на уратното находище. Тук е посочена временна терапия с НСПВС.
→ 2) В случай на непоносимост, a Урикозурик като бензбромарон или пробенецид. Те увеличават отделянето на пикочна киселина чрез инхибиране на тубулната реабсорбция. Съществува риск от образуване на камъни в бъбреците, особено през първите няколко седмици. Benzbromaron се прилага през първата седмица в доза от 25 mg/ден с достатъчен прием на течности и алкализиране на урината, за да се избегне остра уратна нефропатия. Дозата при продължителна терапия е между 50-100mg/ден.
→ Клинично значими: В началото на терапията серумната концентрация на пикочна киселина трябва да се определя внимателно на интервали от 14 дни.
→ III: Терапия на остър пристъп на подагра :
→ 1) Общите мерки включват Обездвижване, охлаждане и обща почивка в леглото.
→ 2) Медикаментозното лечение се фокусира върху прилагането на НСПВС като ибопрофен (400-800 mg като еднократна доза до 2400 mg/ден), диклофенак (50 mg като еднократна доза до 150 mg/ден) или индометацин.
→ 3) Ако отговорът е недостатъчен, може да се използва и следното:
→ А) A Глюкокортикоид като преднизон 2х 25-50mg/ден или
→ Б) Колхицин може да се прилага в начална доза от 1 mg, почасова доза от 0,5 mg до максимална доза от 6-8 mg/ден. Колхицинът блокира фагоцитната активност в болните тъкани и поради изразените си странични ефекти като тежка диария, гадене, повръщане се счита само за резервно лекарство ( Фиг.: Терапия на подагра ).
→ IV: терапия вторична хиперурикемия : Rasburicase е одобрен за пациенти с вторична хиперурикемия поради тумор. Това е рекомбинантна уратна оксидаза, която инициира окислението на пикочната киселина в алантоин, който от своя страна лесно може да бъде елиминиран през бъбреците.
→ Прогноза: При адекватна терапия и профилактика прогнозата е благоприятна, в противен случай хроничното унищожаване на ставите и прогресивното увреждане на бъбреците са на преден план.