Хипертрофична пилорна стеноза; причина за повръщане при кърмачета; Детски хирург

Повръщането при новородени и кърмачета е причина за безпокойство, дори паника за родителите - и с право. Те могат да скрият често срещани причини (които могат да бъдат отстранени чрез коригиране на диетата на бебето), някои сериозни заболявания (метаболитни, неврологични, повишено вътречерепно налягане), до хирургични причини (най-често те са представени от малформации на храносмилателния тракт, особено на тази възраст).

Една от хирургичните причини за синдром на повръщане е хипертрофичната пилорна стеноза, която е най-щастливата „евентуалност“ в тази група, с лесно установяване на диагнозата и ясно хирургично решение, с минимални възможни усложнения ...

За да разбера по-добре какво е това състояние, ще започна с някои понятия за анатомия, които всеки може да разбере. Храносмилателният тракт, от хранопровода и стомаха до ректума, има няколко слоя:

серозни отвън
мускулен слой
субмукоза
лигавицата, покриваща храносмилателния тракт вътре

Стомахът продължава с тънките черва, по-точно с първата му част, дванадесетопръстника. Между стомаха и дванадесетопръстника е пилорът или пилорният канал, който е последната част на стомаха.

За да се разбере естеството на повръщането от пилорна стеноза, е важно да се отбележи, че на нивото на дванадесетопръстника холедохът (жлъчен канал със зелено съдържание, представен от жлъчката, идваща от черния дроб и жлъчния мехур) и панкреатичният канал/каналите с панкреатичен сок, и двете с роля в храносмилане.

Следователно препятствие, разположено преди дванадесетопръстника, ще доведе до повръщане, съдържащо храна (в нашия случай мляко, толкова бяло) и/или стомашен сок (жълтеникав). Повръщането няма да е зелено!

Какво всъщност е хипертрофичната пилорна стеноза?

Хипертрофичната пилорна стеноза е удебеляване (хипертрофия) на мускулния слой на пилора, което води до прогресивно стесняване на пилорния канал и създава пречка при евакуацията на стомаха, като по този начин се появява повръщане.

Заболяването е с честота 1 - 4 на 1000 раждания, по-често се среща при бялата раса и е 4 пъти по-често при мъжете.

Рискови фактори:

фамилна анамнеза (съществуването на болестта при един от родителите)
младата възраст на майката
първото родено дете
храна
сезон (пролет и есен)
излагане през първите 2 седмици от живота на някои антибиотици, например еритромицин (което парадоксално е един от методите за лечение, в малки дози, на пилорен спазъм, заедно с атропин)
действието на стомашно-чревни вазоактивни пептиди и растежни фактори (повишено вещество Р, повишена секреция на гастрин, ниски нива на невротропини и азотен оксид), които действат върху пилорните мускули

Така че производственият механизъм е многофакторен, включващ генетични и екологични фактори, досега не е напълно изяснен.

Времето на появата на заболяването е между 3 и 6 седмици от живота. Редки форми с ранно начало (1 седмица) или късно начало (4 месеца).

Бебето повръща след хранене, като първо имитира гастроезофагеален рефлукс. С течение на времето повръщането се появява след всяко хранене, е бяло, в струя и е в по-голямо количество от погълнатото мляко, тъй като съдържа и количеството мляко, което не е елиминирано от стомаха от предишни хранения.

Повръщането може също да съдържа кръв (кървави ивици или кафяво оцветяване) поради дразнене на стомашната лигавица по време на повръщане.

В пренебрегвани случаи стомахът увеличава обема си, става хипотоничен (мързелив) и повръщането може да се появи след 30-40 минути след хранене.

В случаите, открити рано, общото състояние остава добро, в старите случаи мъничето отслабва, дехидратира се и накрая апатично, сънливо.

В същото време бебето запазва апетита си, плаче от глад, защото количеството храна, което достига до червата, е недостатъчно.

Детето има изпражнения в малки количества, по-рядко поради ниското количество храна, което достига до червата. Диурезата (количеството отделена урина) може да намалее, особено в случаите с напреднала степен на дехидратация. Тези две ситуации, не придружени от характерно повръщане, не показват признаци на хипертрофична пилорна стеноза.!

Горната част на корема се издува, поради много разширения стомах.

В резултат на честото и обилно повръщане, освен загубата на течности, се губят и електролити. При лабораторния преглед малкият пациент ще представи:

ниско ниво на хлор
ниско ниво на калий
метаболитна алкалоза (повишава pH поради загуба на стомашна киселина)
понижаване на кръвната захар

При преглед на пациента може да се палпира пилорната "маслина" - удебеленият пилор с появата на "маслина". Това не е възможно във всички случаи.

В допълнение към историята на заболяването и клиничния преглед на пациента, реално се използват образни изследвания.

Коремната ехография ще покаже увеличен стомах и удебелен пилорус. Критериите за ултразвук са пилорна мускулна дебелина, по-голяма или равна на 4 mm (3 mm под възрастта на 30 дни) и пилорна дължина, по-голяма или равна на 16 mm.

Рентгенографията на коремната област с контраст описва много по-голям стомах, удължен и стеснен пилорен канал и много забавена евакуация на стомашно съдържимо.

Диференциална диагноза

Диференциацията на хипертрофичната пилорна стеноза се извършва с други заболявания, които водят до жлъчно повръщане (без жлъчка):

пилорен спазъм (без промени в пилоричната мускулна структура)

езофагеален гастрофлукс
гастроентерит
неврологични заболявания, вътречерепна хипертония - повръщане
метаболитни заболявания
непоносимост към лактоза
неподходящо мляко на прах
тумори, които компресират външната страна на пилора или го пречат отвътре
чревна малротация
храносмилателни дублирания
непълна пилорна предуоденална диафрагма (редки случаи)

След поставяне на диагнозата е необходимо хирургично разрешаване, но не е спешно.

Първо, след оценка на биологичното състояние на малкия пациент се установява програма за интравенозна инфузия на хидро-електролитно и киселинно-алкално балансиране.

Поставена е назогастрална сонда за евакуация на стомаха, за да се избегне аспирация на стомашно съдържимо в дихателните пътища. Разбира се, този инцидент може да се случи у дома, но след като детето е хоспитализирано, този инцидент не е приемлив ...

Операцията се нарича екстрамукозна пилоромиотомия, т.е. надлъжен разрез на удебелен пилоричен мускул с непокътнато задържане на долната лигавица.

Интервенцията може да се извърши класически и лапароскопски, като и двете са приети в настоящата литература, и двете с отлични козметични резултати.

Следоперативно, настоящата тенденция е постепенно да се възобнови храненето, след няколко часа след операцията, първоначално с 15-30 ml на хранене на всеки 3 часа, като постепенно се увеличава количеството в зависимост от храносмилателната толерантност, връщане към нормалното хранене, при поискване през 18 24 часа следоперативно. Успоредно с това ще се намали необходимото количество интравенозни течности.

Някои епизоди на повръщане могат да се появят, но те ще изчезнат и не са алармен сигнал ... разбира се при условията на правилно извършена хирургическа техника.

Колкото по-дехидратирано е било детето преди операцията и колкото по-изразен е електролитният дисбаланс, толкова по-бавно е възстановяването.

Пациентът ще бъде изписан по време на пълното възобновяване на храненето и при липса на други усложнения.

Бебето ще бъде извикано за контрол 3-4 седмици след операцията.

усложнения

Перфорация на лигавицата 1 - 2%
Инфекция на оперативна рана 1 - 3%
Дехисценция (разхлабване) на раната, херния на разреза

Подробности за родителите

Предоперативно хидроелектролитично ребалансиране е необходимо, за да се балансират загубите от повръщане, операцията не е от непосредствен характер.

Хирургията за хипертрофична пилорна стеноза има повишен процент на успех, особено когато се извършва в специализиран център от детски хирург.
Повръщането може да продължи 24 до 48 часа следоперативно
Усложненията трябва да бъдат известни на родителите, както и мерките, необходими за тяхното отстраняване

Появата на повтарящо се повръщане, особено при новороденото и кърмачето, не трябва да се пренебрегва преди всичко, защото в тази възрастова група дехидратацията се случва много бързо и особено защото наличието на повръщане може да има сериозен субстрат, понякога изискващ хирургично разрешаване.

И накрая, трябва да се подчертаят два аспекта:

Всяко лечение, било то медикаментозно или хирургично, дава по-бързи резултати на организъм, който все още не е биологично небалансиран, така че колкото по-бързо се поставя диагнозата, толкова по-гладки ще бъдат нещата.
Хирургичните причини са малка част, но поради тяхната тежест е добре да ги изключите, за да може всеки да си въздъхне с облекчение.

Библиография (Селективно)

Детска хирургия Ashcraft 5ed (2010)
Основи на детската хирургия (Mattei) (2011)
Анатомия на човека 7ed (Cummings) (2011)
Атлас за детска хирургия (Puri) (2006)