Хиперсаливация Когато плюнката трябва да стои далеч PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Армин Стефен |
| 01.06.2019 9:00 ч. |
Поглъщането е сложен процес, който децата трябва да научат първо. Следователно сливането е съвсем нормално при малки деца. Снимка: Shutterstock/Teerasak Ladnongkhun
Слюнката е важна: Необходима е, за да може по-добре да преглъщате и обработвате храната и тя има имунологична защитна функция. Хората произвеждат един до два литра всеки ден и му обръщат внимание само когато стои далеч. И обратно, има многобройни заболявания, при които слюнката се образува нормално, но не може да се транспортира допълнително поради нарушение на преглъщането. След това може да изтече през устата или да се натрупа в гърлото и да попадне в белите дробове. Тази аспирация увеличава риска от животозастрашаваща пневмония.
Това разстройство е известно като хиперсаливация или сиалорея или лигавене. В този случай потокът на слюнка поради недостатъчен мускулен контрол и/или нарушаване на сензомоторната координация на процеса на преглъщане може да доведе до омокряне на устните, брадичката, ръцете, околната среда и навлизането на слюнка в дълбоките дихателни пътища. Следователно, това всъщност е специална форма на нарушение на преглъщането, която понякога се свързва с нормален или само леко ограничен прием на храна през устата, но понякога със зависимост от захранваща сонда (PEG). Само в няколко изключения, например в случай на някои симптоми на интоксикация или невролептични странични ефекти, хиперсаливацията се дължи на прекомерно производство на слюнка.
Болестта на Паркинсон е една от причините за хиперсаливация при възрастни. Снимка: Shutterstock/ESB Professional
Въпреки това, прекомерният поток на слюнка при малки деца трябва да се диференцира, тъй като първо трябва да се научат частично несъзнаваните процеси на контрол на слюнката. Този процес на съзряване обикновено продължава до 18-ия месец от живота, поради което хиперсаливацията в целия диапазон на детското развитие се разглежда като патологична едва от четвъртата година от живота.
Причините са многобройни. Докато при деца и юноши органичните мозъчни нарушения при церебрална парализа или тежките травматични мозъчни наранявания водят до хиперсаливация, при възрастните често това са невродегенеративни заболявания като болестта на Паркинсон или последиците от инсулт. Следователно изборът на диагностични методи и възможности за терапия е много обширен, особено след като тежестта и всички съпътстващи нарушения също трябва да бъдат взети под внимание. Актуализираната интердисциплинарна S2k насока „Хиперсаливация“, създадена под ръководството на Германското общество по УНГ медицина и публикувана в края на 2018 г., предоставя общ преглед.
Методи на разследване
Диагнозата изяснява предимно нарушения на преглъщането с аспирация на слюнка и орофациални моторни дефицити, като неравномерни челюсти или потенциални анатомични причини за дишане през устата. В случай на нарушения на преглъщането, трябва да се тества способността за безопасно преглъщане от различни хранителни консистенции. Следователно, в допълнение към клиничния преглед на черепните нерви за моторни и чувствителни двигателни умения на устата и гърлото, диагностиката на преглъщането е основно.
Степента на хиперсаливация може лесно да бъде отчетена в клиничната ситуация със стандартизирани въпросници като скалата за тежест и честота на лигавицата, с които могат да бъдат записани и терапевтичните ефекти.
Възможности за терапия
Ако хиперсаливацията се основава на нарушение на преглъщането, се използва терапевтично обучение по преглъщане, тъй като това може да има добри ефекти върху кардиналния симптом. Съществуват различни подходи като стимулиране на преглъщащия рефлекс, трениране на отделни компоненти на преглъщащия акт, променена консистенция на храна, пози на главата или научаване на определени маневри при преглъщане. Изборът до голяма степен се определя от причината за нарушението на преглъщането, съпътстващите заболявания и способността на пациента да сътрудничи. По-специално при децата това често е ограничено от тежестта на основното заболяване.
Доскоро нямаше лекарства, одобрени за хиперсаливация, поради което беше възможна само употреба извън етикета, обикновено антихолинергици като атропин или скополамин. Те инхибират секрецията на слюнка. В допълнение към частично ограничената ефективност трябва да се вземат предвид и другите антихолинергични ефекти върху сърдечното действие, седация, зрителни нарушения или нарушения на изпразването на пикочния мехур.
От пролетта на 2018 г. в Германия може да се предписва гликопирониум (също парасимпатолитик). Sialanar ® (320 µg/ml гликопирониев бромид) получи общоевропейско одобрение от Европейската агенция по лекарствата EMA като част от процеса на одобрение PUMA (Pediatric Use Marketing Authorization) за симптоматично лечение на сиалорея при деца и юноши от тригодишна възраст. Ползата от добрия профил на страничните ефекти е доказана в рандомизирани, контролирани проучвания.
Препаратът е перорален разтвор с доставено дозиращо средство. Когато се грижите за деца с тежки нарушения на преглъщането, е важно да имате възможност да можете да го давате през тръбата за хранене. В случай на възрастни също е препоръчително да се получи потвърждение за разходите от здравната каса преди започване на терапията.
Инжектиране на ботулинов токсин
Друга възможност (засега без одобрение) е инжектирането на ботулинов токсин, предимно от серотип А, в ухото и долночелюстните слюнчени жлези. Това инхибира холинергичната неврогландуларна трансмисия и по този начин обратимо намалява способността на слюнчените жлези да бъдат активирани. Дозата зависи от желания ефект и може да се наложи да се коригира с течение на времето. Ултразвуковият контрол може да предотврати неправилни инжекции, особено в пода на устата, тъй като в противен случай те могат да причинят проблеми с преглъщането. Нараняването на лицевия нерв не се среща в ежедневната клинична практика.
Инжектирането на ботулинов токсин А в слюнчените жлези може да се използва при всички групи пациенти и различни възрастови групи с хиперсаливация. Предимството на ефекта с продължителност няколко месеца може да се види в подобреното предлагане. В дълготрайната фаза на намален поток на слюнката упражненията за преглъщане, които са били засилени или преди това са били невъзможни поради аспирация на слюнка, могат решително да подобрят основната дисфагия.
Проучването за одобрение на инкоботулинов токсин А при хиперсаливация беше публикувано наскоро в списание Neurology. Ако приемем положителна оценка от EMA, тя може за първи път да бъде изрично одобрена като лекарство за тази индикация при възрастни. През лятото на 2018 г. инкоботулиновият токсин А беше единственият препарат за ботулинов токсин, получил одобрение в САЩ за хиперсаливация без ограничения върху основната причина.
Допълнителни методи на терапия
В допълнение към поглъщането на терапевтични и лекарствени методи, има и други методи. При деца например се използват специални скоби, за да се опитат да подобрят позицията на езика и да затворят устата. За съжаление процедурата не работи за всички деца. В допълнение, има не значителен ефект на привикване.
Освен това отделителните канали на долночелюстната слюнна жлеза се изместват обратно в гърлото, което обаче изисква добра функция на преглъщане, така че да няма повишена аспирация на слюнка. Премахването на слюнчените жлези може да намали количеството. Операциите се противопоставят на необратимостта и често повишения риск от анестезия при засегнатите от множество заболявания.
В случай на невродегенеративни заболявания като Паркинсон или амиотрофична латерална склероза (ALS), може да се обмисли и облъчване на слюнчените жлези. Това може да бъде намалено чрез планиране на страничните ефекти и да покаже добри ефекти. Общият риск от рак като последица от радиацията прави използването му при деца много критично.